王小姐：「請問醫師，到底腎臟移植後類固醇藥要吃多久?
」
王小姐腎臟移植後因服用類固醇逐漸變胖，林先生腎臟移植後因服用類固醇血糖升高，賴先生自從腎臟移植後因服用類固醇臉上長痘痘，李太太自從腎臟移植後因服用類固醇後血壓上升。
李太太：「請問腎臟移植後類固醇可以停藥嗎? 」
醫師答：「腎臟移植後經過一段時間穩定後，如果腎臟功能穩定，類固醇可以嘗試停用，但是停用類固醇有好有壞，停藥後關於類固醇所誘發的生理副作用會減輕，但是停用類固醇會有器官排斥的風險。」
「請問所謂腎臟移植後經過一段時間穩定後，大約是多久?」李太太問
「可能大約一年!」醫師答!
李太太對於醫師回覆的語氣中，含有一些模糊的語意「一段時間?穩定後」，「可能?約一年」「停用有好?有壞?」，不太能夠理解。
以上是臨床上常見的對話，為什麼李太太會得到一些模糊的答案，因為類固醇是否能停藥是有個人差異性的，並非一概而論的。
早在三十幾年前，就有腎臟移植後停用類固醇的報導，近年來，透過奧地利Haller女醫師的整理，提供了一些較為明朗的依據與答案。
2016年，Haller等醫師在「Cochrane系統資料數據庫」雜誌中發表「腎移植患者類固醇早期就避用類固醇或後來緩慢停用的影響」，這是一篇回顧性綜論，作者將類固醇的停用方式分為兩種，第一種是類固醇自移植後初期就避免使用(Steroid avoidance)，即移植後14天內快速停用類固醇；和第二種類固醇緩慢停用(Steroid withdrawal)，即移植後超過14天後緩慢停用類固醇兩種方式。Haller等醫師回顧學術上共48個重要的類固醇停用研究，總共7803人，再彙整出統合的結論，作者的統計分析總共分為三部分：
1.
類固醇緩慢停用與類固醇長期維持使用相比，總共囊括26個研究，共4022人。
2.
類固醇早期就避免使用與類固醇繼續維持相比，總共囊括19個研究，共3401人。
3.
類固醇緩慢停用與類固醇早期就避免使用相比，總共囊括3研究，共380人。
首先，在類固醇在使用超過14天後緩慢停用與類固醇繼續長期維持相比，共4022人，追蹤一年後，各種風險指標對於停用類固醇的人分別為生命風險下降為 0.68倍 (信賴區間0.36倍-1.3倍)，糖尿病風險下降為 0.77倍 (信賴區間0.49-1.21)，腎臟壞掉風險略升為 1.17倍 (信賴區間0.72-1.92)，巨細胞病毒感染風險相當為
1.04倍 (信賴區間0.8-1.36) ，急性排斥風險上升為 1.77倍 (信賴區間1.2-2.61)。【備註: 風險指標若為1表示相當於對照組，風險指標<1表示小於對照組，風險指標>1表示比對照組危險】
承上，簡單說，類固醇自使用超過14天後緩慢停用後，追蹤一年後的風險是生命風險減小為 0.68倍，糖尿病風險會下降為0.77倍(因類固醇會造成血糖上升)，巨細胞病毒感染的風險與對照組差不多，但令人擔心的是移植腎臟的急性排斥風險上升為1.77倍，最後腎臟壞掉的風險略為升高至1.17倍。
其次，若以類固醇自初期就快速避免使用與類固醇繼續長期維持相比，共3401人，追蹤一年後，關於各種風險指標，停用類固醇的人分別生命風險為 0.96倍 (信賴區間0.52倍-1.8倍)，糖尿病風險為 0.75倍 (信賴區間0.51-1.1)，腎臟壞掉風險為 1.09倍 (信賴區間0.64-1.86)，巨細胞病毒感染風險為 0.96倍 (信賴區間0.7-1.31)，急性排斥風險增加至 1.58倍 (信賴區間1.08-2.3)。【備註: 風險指標若為1表示相當於對照組，風險指標<1表示小於對照組，風險指標>1表示比對照組危險】
簡單說，類固醇自初期就快速避免使用後，追蹤一年的風險是生命風險稍微小一點為 0.96倍，糖尿病風險會下降至0.75倍(因類固醇會造成血糖上升)，腎臟壞掉的風險與巨細胞病毒感染的風險與對照組差不多，但令人擔心的是移植腎臟的急性排斥風險上升為1.58倍。
2016年，德國Thomusch等作者，在Lancet刺胳針雜誌發表了另一篇取名為Harmony(和諧) 的類固醇停用研究，納入587位低免疫風險即較不會發生腎排斥的德國患者，是一個隨機分派抽籤分組的研究。
奧地利Haller醫師巧妙的把這兩個大型資料合併再一起，即Cochrane系統資料數據庫的7803人，以及德國的Harmony(和諧)類固醇停用研究的587人，總共合併為8390人。
兩大資料合併前，病人的糖尿病風險為0.75倍 (信賴區間為0.51-1.1)，急性排斥風險為1.58倍 (信賴區間1.08-2.3)；兩大資料合併後，病人的糖尿病風險為0.7倍 (信賴區間0.52-0.94)，急性排斥風險為1.47倍 (信賴區間1.06-2.05)。
也就是說，類固醇停用會雖會減少血糖上升的風險，但腎臟的排斥率會上升，我在一次演講的時候，詢問聽眾的意見，大家對於兩者(血糖上升及腎臟排斥)相比，寧願血糖略高，也不想遇到腎臟排斥。
至於所謂腎臟排斥導致腎臟壞掉的風險有多少呢？Haller醫師在2017年BMC Medicine雜誌中的一篇報導中提供了附圖的答案，如下圖，橫軸代表移植術後類固醇停用的時間(年)，縱軸代表腎臟壞掉的風險倍數，風險倍數為1時表示風險相當，下圖可看出移植後若第6個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.8倍 (信賴區間為1.3-2.6)；移植後第12個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.6倍 (信賴區間為1.2-2.0)；移植後第18個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.3倍 (信賴區間為1.1-1.6)；移植後第24個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.2倍 (信賴區間為0.9-1.5)。
結論是腎臟移植後類固醇至少使用約18個月比較安全，類固醇停用是否有好處仍然不確定。
作者：張浤榮醫師
現任
教育部部定教授
中山醫學大學腎臟科主任
台灣移植醫學會理事
台灣腎臟醫學會理事
