「尿酸」與「慢性腎臟病」有關聯嗎?

 

尿酸與慢性腎臟病的相關證據

 

前次介紹「痛風患者如何避免洗腎」，主要呼籲痛風發作時宜依照正規治療，不要自行購買止痛劑治療，因為反覆的「止痛劑使用」恐造成止痛劑慢性腎臟病，甚至洗腎。

 

而本文要介紹的是「尿酸」與「慢性腎臟病」的關聯？到底高尿酸本身與腎臟有沒有因果關係？2003年，歐洲腎臟期刊NDT，有一篇完整的論文回顧整理，題目是「尿酸」與「慢性腎臟病」，是誰在追誰? 也就是說，是尿酸造成慢性腎臟病？ 還是慢性腎臟病引起尿酸高！

 

以下介紹「高尿酸」造成「腎臟結構病變」的幾個醫學證據，提醒大家重視尿酸控制與腎臟保護的關聯！

 

高尿酸血症所導致的腎臟損傷的機轉：

1.       透過活化腎素-血管收縮素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone system，簡稱RAS系統)，尿酸會刺激血管細胞中第二型血管緊張素的產生，並增加實驗動物中腎素Renin的表達，造成老鼠實驗模式產生腎絲球高血壓(Am J Physiol Renal Physiol 2002)，引起腎絲球入球小動脈變厚，這種現象可因降尿酸治療而緩解；此外，高尿酸血症也會在老鼠實驗模式引起腎絲球肥大(Am J Neph 2003) [註：腎絲球肥大是不好的現象，是因應腎絲球受到破壞壓力所產生的代償]。此外，高血壓會造成腎素-血管收縮素上升，導致腎血管收縮，再導致尿酸滯留，另有證據表示，降低尿酸治療本身有部分類似阻斷RAS系統的作用。

2.      肥胖和代謝症候群，是高尿酸血症高危險群，這可能是因胰島素抵抗和胰島素造成尿酸尿排泄減少所致[The Am J Physiol 1995; 268: E1–E5]。

3.      飲食中富含肉，果糖和啤酒是高尿酸血症的眾所周知的危險因素；對大鼠餵食果糖實驗可以產生高尿酸血症，還可以再引起腎臟疾病，這種現象可以透過降低尿酸治療來緩解[Am J Physiol 2008; 294]。

4.      有鉛和鎘低劑量金屬中毒的人血清尿酸值也會增加，因為腎臟排泄尿酸的路徑因重金屬腎病變受阻[Am J Physiol 2007; 293: F1391–F1396]。

5.      內皮功能障礙也是原因之一：舉出生兒低體重為例，出生低體重兒與血清尿酸升高有關，在整個兒童期和青少年期血液尿酸值都會持續升高，這與其內皮功能障礙和高血壓的發生有關[Am J Hypertens 2009; 22: 403–408]。

6.      有的與遺傳因素相關，如家族性青少年高尿酸血性腎病（又稱第2型髓樣囊性腎病），這是會持續惡化的腎病，伴有腎絲球硬化和腎間質纖維化的逐漸發生[NDT 2013; 28: 2221–2228]。

7.      研究顯示，儘早開始降尿酸治療可以預防腎臟疾病的惡化[QJM 2002; 95: 597–607]。

8.      研究指出血清尿酸值，對腎絲球過濾率具有影響 [ J Am Geriatr Soc 2012; 60: 745–750]。

9.      2013年，Johnson等學者回顧了總共18篇相關探討尿酸是否會造成慢性腎臟病衍生的文獻？結論是在18篇研究中，有14篇認為尿酸會造成慢性腎臟病的發生[NDT 2013; 28: 2221–2228]。

10.   透過氧化壓力機轉Oxidative stress，2011年新英格蘭雜誌有專文介紹痛風是一種發炎性的關節炎，會造成NADPH Oxidase (位在吞噬細胞內，一種在宿主防禦系統中，預防超氧陰離子產生的重要酵素) 的活化，進而造成腎損傷。筆者於15年前也發表了一篇研究，在不同嚴重程度的痛風患者血中，其白血球、發炎指標、尿酸值都呈階梯式上升，且DNA傷害指標8-NO₂-G亦同 [Chang HR et al . Clin Chim Acta. 2005;362:170-175.]

11.     此外，也有文獻指出，高尿酸可透過粒線體功能障礙機轉導致腎臟受傷；也可透過上皮-間質轉化最終導致腎纖維化的產生。

 

以上提供的醫學實證，希望大家瞭解與相信「尿酸」與「慢性腎臟病」的關聯，唯有相信才會重視，進而執行保護策略維護健康!

 

痛風患者如何避免洗腎

https://changhr.blogspot.com/2019/08/blog-post_17.html

 

痛風與高尿酸血症的治療

https://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post.html

 

痛風患者如何避免洗腎

文/張浤榮

王先生，59歲，於四月份來本科門診，雖然七年前曾在本院就醫，對我來說算是初病患者，他秀出雙手時，可見明顯的痛風石病變，不過他表示此時不痛!

很驚訝這麼多年來他都在哪裡就醫? 他說從未就醫，只要痛風發作就自行在藥房買藥或尋求打止痛針治療，這個方法非常速效，很快就好了! 痛風為什麼會以「風」為名，其實就是來得快，好得也快。

初診檢查的結果，血液肌酐酸竟高達4.6 mg/dL(正常1.2mg/dL以下)，腎絲球過濾率只剩下15 cc/min，血液尿酸值高達10.7mg/dl(正常值6.0mg/dL)(痛風石病患應<5mg/dL)，腎臟超音波證實已經慢性病變無法復原!

比對王先生先前在本院的抽血紀錄，七年前腎臟功能完全正常，而這七年間的經過恐怕只有王先生自己知道，而今只能盡力去維護這殘餘的15%腎功能!

我有另一位痛風患者，曾拿他自行購買的止痛藥讓我看，其成分的確是臨床常用的止痛成分diclofenic acid沒錯，但當時我嚇了一跳，我們醫院的一顆是25mg，而他拿來的一顆是100mg。

腎臟惡化的過程中通常沒有症狀，經常覆發的痛風病患千萬不要自行買藥自行治療，如果腎臟慢性受損實在划不來，應該透過專科醫師診治，配合飲食及藥物調體內尿酸代謝，確保不再覆發，也就不會有止痛藥曝露了，也就不會有腎損傷風險。

朋友們可能知道：尿酸過多會造成尿酸結晶沉積在腎臟，最終導致尿酸腎病變，網路上可以找到不少文章介紹尿酸結晶腎病變。不過，痛風患者洗腎最常見的主因還是覆發時經常因為圖方便自行買藥自行治療!

我們經常聽到「三高」這個名詞，如高血壓、高血糖、高血脂；我的部落格刊頭所示「四高防治」，就是除了三高控制之外，「尿酸代謝控制」也一樣重要。

痛風與高尿酸血症的治療

無症狀高尿酸血症定義：尿酸是嘌呤代謝的最終產物。若生成過多或是排出不良，就會形成高尿酸血症，一般定義為不分男女之成年人空腹血尿酸值>7mg/dl。

急性痛風關節炎定義：因血液尿酸濃度過高，引起尿酸結晶沉澱在關節、軟骨、滑囊液、肌腱或軟組織，但只有約10%高尿酸血症的人會有痛風發作。

降尿酸藥物兩大類介紹

1. 黃嘌呤氧化酶抑制劑（Xanthine oxidase inhibitor）：包括allopurinol，febuxostat，主要目的是抑制過多尿酸生成。

補充：allopurinol 為一線用藥，劑量需依照腎功能調整，但少數人可能產生輕微至嚴重的過敏，使用上要非常小心。

補充：febuxostat是新藥，效果較好又比較不會過敏，但健保給付規定如下

Febuxostat（如Feburic）：（101/4/1、103/3/1、105/8/1）

限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一：

1.曾使用過降尿酸藥物benzbromarone治療反應不佳，尿酸值仍高於6.0mg/dL。（103/3/1）

2. 患有CKD (eGFR＜45 或SCr≧1.5)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人（103/3/1、105/8/1、108/12/1）。

3. 痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或X光攝影檢查)及醫療理由 (108/12/1）。

2.促尿酸排出藥物(Uricosuric agent)：包括benzbromazone及sulfinpyrazone，主要目的是促進尿酸排出

補充：尿酸排出不良的患者比尿酸生成過多的人還多，benzbromazone可以促進尿酸的排出，具良好的降尿酸效果，但對於腎功能不好的人療效較差，且該藥可能導致尿酸尿路結石，有導致肝炎的可能性，在歐美國家限制此藥使用。

秋水仙素(Colchicine)的角色，用於急性痛風發作之緩解及預防發作，本藥不會降尿酸，於急性發作時使用的目的是抗發炎; 而平時緩解期使用的目的是預防發作。

非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)：急性痛風發作時或有疼痛預兆時，愈早使用消炎止痛藥效果越好，可減少關節炎發作天數及使用藥量；並盡快開始使用 colchicine，若發作超過48小時才用效果較差; 而平時不會痛時則不需使用此類NSAIDs藥物(因會傷腎)。

非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)對於腎功能不佳患者需謹慎使用，雖然尿酸長期偏高可能因尿酸沉澱於腎臟造成尿酸沉澱腎病變，但是臨床上，大多常痛風發作最後洗腎的患者，大多是因為經常自行服用抗發炎止痛藥物，自行緩解抑制痛風，因一次又一次的過於頻繁使用止痛藥而造成累積腎臟受損，最後造成腎衰竭。

類固醇(Cortecosteroids)，腎臟功能不好的患者，因腎功能考量無法使用非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)時，可以類固醇於急性期暫時替用，但需謹慎使用不宜長期使用，類固醇對於糖尿病患者會造成血糖上升。

痛風關節炎之治療目標：治療目標為尿酸值降至6以下；而有痛風石者需降至5以下，痛風石或有機會變軟、變小或消失。

無症狀之高尿酸血症治療目標：

1.       血尿酸>10mg/dl：與醫師討論降尿酸治療

2.      血尿酸>9mg/dl且具有共病症(慢性腎臟病、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、代謝症候群)：與醫師討論降尿酸治療

3.      血尿酸<9mg/dl，抽血追蹤，生活型態調整與飲食控制。

2021/8/10 下圖是耐心治療兩年後的照片