醛固酮合成酶抑制劑真的能保護腎臟嗎？

 

醛固酮合成酶抑制劑真的能保護腎臟嗎？

腎臟保護的新曙光！研發中新藥 aldosterone synthase inhibitor（ASI）第二期臨床試驗解析

 

張浤榮醫師報導 2026/8/14

開頭提醒：本文介紹的醛固酮合成酶抑制劑（如 BI 690517）為仍在進行第三期臨床試驗中的研發新藥，目前未上市，市面尚無法購買或開立。

 

上一篇文章，我和大家介紹了近年腎臟科越來越受到重視的一個新治療方向：Aldosterone synthase inhibitor（ASI, 醛固酮合成酶抑制劑）。我們談到，醛固酮並不是一個單純「讓血壓升高、讓身體留住鈉」的荷爾蒙。當慢性腎臟病持續存在時，過多的醛固酮可能參與腎臟發炎、纖維化以及腎臟結構的傷害。

 

因此，即使病人已經接受ACE inhibitor、ARB，甚至SGLT2 inhibitor等目前重要的腎臟保護治療，腎臟仍然可能存在所謂的「剩餘風險」。也就是說：我們已經做了很多，但腎臟還是可能繼續惡化。

 

那麼，問題就來了。如果醛固酮本身是其中一個可能造成腎臟傷害的因素，能不能不要只是阻斷它的作用，而是直接減少醛固酮的製造？這就是aldosterone synthase inhibitor的概念。

 

而今天這篇文章，我想接著上一篇往下談。因為「理論上有效」是一回事，真正放到病人身上，到底有沒有效？

 

2024年發表在《Lancet》的一項第二期臨床試驗，就讓我們第一次比較完整地看到這個問題的答案。

 

一、先認識這個新藥：BI 690517，這項研究測試的是一種新的、選擇性的aldosterone synthase inhibitor：BI 690517。

 

它的治療概念其實很有意思。我們可以把腎臟病治療想像成在處理一間工廠。如果醛固酮是一項「產品」，傳統的礦物皮質激素受體拮抗劑（MRA）比較像是：產品已經製造出來了，我去阻斷它作用的地方。而aldosterone synthase inhibitor則更往上游：直接把製造醛固酮的生產線關小。因此，它並不是單純換一種方式做同樣的事情，而是從更上游直接降低醛固酮的產生。

 

二、這不是「什麼藥都沒吃」的病人，這一點非常重要。因為如果今天一個新藥是在完全沒有接受治療的病人身上，看到蛋白尿下降，我們可能會說：「很好，這個藥有效。」

 

但真正的臨床狀況是：如果病人已經把目前該吃的腎臟保護藥物都吃了，再加一個新藥，還有沒有額外效果？這才是這項研究真正有價值的地方。

 

研究納入的慢性腎臟病患者，eGFR介於30至90 mL/min/1.73 m²之間，UACR介於200至5000 mg/g，而且原本就接受ACE inhibitor或ARB治療。

 

總共有586位病人進入正式隨機治療，平均年齡約64歲，平均eGFR約51.9 mL/min/1.73 m²，UACR中位數約426 mg/g。

 

換句話說：這是一群已經有相當程度慢性腎臟病，而且已經接受標準治療的病人。研究者想知道：在既有治療之上，再加入BI 690517，能不能讓腎臟再得到一層保護？

 

三、臨床試驗數據顯示：蛋白尿真的下降了

 

研究將病人分成不同劑量的BI 690517：3 mg、10 mg、20 mg、安慰劑，每天一次，治療14週。主要觀察的是尿液白蛋白／肌酸酐比值，也就是我們常說的：UACR。

 

為什麼一直看UACR？因為蛋白尿不只是「尿液裡面有蛋白質」。對許多慢性腎臟病患者來說，蛋白尿本身就是腎臟受傷的重要表現，也是未來腎功能惡化的重要風險指標。所以當一個新藥可以明顯降低UACR，我們會非常關注。

 

結果相當漂亮。BI 690517 3 mg組，UACR下降約22%。10 mg組，下降約39%。20 mg組，下降約37%。相較之下，安慰劑組只有約下降3%。換句話說：BI 690517確實可以明顯降低蛋白尿。

 

而且有一個非常有趣的現象：10 mg和20 mg的效果相近。也就是說，劑量增加到20 mg之後，並沒有看到蛋白尿下降效果繼續明顯增加。研究者因此認為，BI 690517的效果在大約10 mg附近效果已經趨於平穩。

 

四、研究階段的意外驚喜：是「再加上排糖藥SGLT2 inhibitor」

 

如果研究只告訴我們：「BI 690517可以降低蛋白尿。」其實已經很有意思。但我認為這篇研究真正重要的地方，是它進一步問了一個更貼近現代臨床的問題：如果病人已經在使用SGLT2 inhibitor呢？

 

研究讓部分病人接受empagliflozin，之後再加入BI 690517。結果發現：

BI 690517加入empagliflozin之後，仍然可以進一步降低UACR。也就是說，SGLT2 inhibitor並沒有把BI 690517的效果抵消。反而呈現出所謂的：additive effect加成效果。

 

研究整體分析顯示，BI 690517帶來約37～40%的安慰劑校正後UACR下降，而且不論單獨使用或與empagliflozin合併，效果都相當一致。這對我們來說非常重要。因為它告訴我們：不同作用機轉的腎臟保護藥物，未來可能真的可以一層一層疊加。

 

五、70%是一個很值得注意的數字

 

研究不只看「平均蛋白尿下降多少」。研究者還問：有多少病人的蛋白尿可以下降至少30%？結果發現，在BI 690517 10 mg治療下：如果單獨使用，約有51%的病人UACR下降至少30%。如果與empagliflozin合併，則約有70%的病人達到至少30%的UACR下降。這是一個很漂亮的結果。

 

但在這裡，我想提醒大家一個非常重要的醫學觀念：蛋白尿下降，是好消息；但蛋白尿下降並不等於已經證明可以避免洗腎。

 

研究作者根據過去蛋白尿變化與臨床腎臟事件之間的關聯，推估這樣的蛋白尿下降可能帶來至少約30%的腎臟事件風險降低。但是這是「推估」，不是這項研究真正觀察到的結果。

 

因為這項研究只有14週。它還沒有長期追蹤病人：「到底有沒有比較少進入洗腎？」「腎功能下降速度有沒有真的變慢？」所以我們現在可以說：

這個結果非常令人期待。但還不能直接說：BI 690517已經證實可以預防洗腎。這兩句話，在醫學上差很多。

 

六、但是，腎臟科醫師看到這裡，第一個想到的是：血鉀呢？

 

因為醛固酮有一個非常重要的功能：幫助腎臟排出鉀離子。因此，如果我們直接降低醛固酮的製造，就必須注意：血鉀會不會升高？答案是：會。

 

研究中，BI 690517組的高血鉀比例確實比安慰劑高。3 mg約10%。10 mg約15%。20 mg約18%。安慰劑組則約6%。所以這個新藥並不是「沒有副作用」。

 

不過，研究也有一個讓人比較放心的地方：在所有發生高血鉀的事件中，大約86%並不需要特殊治療。BI 690517治療組中，血鉀達到6 mmol/L以上的比例約1%，因高血鉀而停藥者約4%。研究期間沒有致命性高血鉀事件。

 

所以，高血鉀確實是這類藥物必須面對的問題，但在這項短期研究中，整體風險仍在可以監測與管理的範圍。當然，未來如果是長期使用，尤其是比較嚴重的慢性腎臟病患者，高血鉀的問題仍然需要仔細地觀察。

 

七、另一個問題：會不會影響腎上腺的皮質醇？

 

這也是這類藥物非常重要的安全性問題。因為aldosterone synthase inhibitor的目標是抑制醛固酮合成。但是腎上腺還會製造另一個重要荷爾蒙：cortisol（皮質醇）。如果新藥不夠「選擇性」，理論上可能連皮質醇也受到影響。因此這項研究也特別監測cortisol。結果顯示，BI 690517治療14週後，平均早晨cortisol濃度並沒有出現明顯下降。

 

研究中確實有少數病人被研究者判定為adrenal insufficiency，但比例不高，而且部分病人的cortisol數值偏低卻沒有明顯症狀。研究作者認為仍需要更大型、長期的研究來了解這些發現的臨床意義。

 

八、為什麼eGFR會有早期下降？

 

另外一個病人可能會問的問題是：「醫師，既然是保護腎臟的藥，為什麼吃了之後初期eGFR反而可能下降？」

 

這是非常好的問題。研究中，BI 690517開始治療後，確實可以看到早期eGFR下降。但之後eGFR趨於穩定，並且在後續治療期間與安慰劑組呈現平行走勢。所以看到一開始的eGFR下降，不能馬上解讀成：「這個藥傷腎。」腎臟藥物有時候會造成早期血流動力學變化。

 

真正重要的問題是：長期追蹤後，腎功能下降速度到底有沒有變慢？而這個問題，這項14週的phase 2研究還沒有辦法回答。這也是為什麼我們需要等待後續大型臨床試驗。

 

九、這項研究告訴我們：未來可能是「多重機轉」一起保護腎臟，如果把目前的腎臟保護治療畫成一張圖，我會把它想像成好幾道防線。

 

第一道：ACE inhibitor／ARB，降低腎素—血管張力素系統的傷害。

 

第二道：SGLT2 inhibitor，透過不同的機轉保護腎臟。

 

第三道：Mineralocorticoid receptor antagonist，阻斷醛固酮在受體端的作用。

 

而現在出現的：Aldosterone synthase inhibitor，則是直接降低醛固酮的製造。

 

這代表我們對慢性腎臟病的治療思維，正在慢慢改變。過去可能比較像：

「哪一顆藥最好？」現在則逐漸變成：「不同藥物能不能從不同機轉，同時降低腎臟受到的傷害？」這是一個非常重要的轉變。

 

十、但這篇研究仍然有它的限制

 

第一，這是一項第二期研究，而且治療時間只有14週。所以我們還不知道長期使用BI 690517到底能不能真正延緩腎功能惡化，也還不能證明可以降低洗腎或死亡。

 

第二，研究中有高血鉀的問題。雖然多數事件沒有需要特殊處理，但如果未來使用時間更久、病人腎功能更差，血鉀仍然會是重要的監測項目。

 

第三，這項研究排除了具有MRA明確治療適應症的病人。因此BI 690517與目前MRA到底誰比較好，或者兩者是否能夠合併使用，都不能從這項研究得到答案。

 

十一、我最期待的，其實是下一個問題

 

看到這篇研究，我最關心的其實不是：「蛋白尿下降39%漂亮不漂亮？」當然漂亮。但真正重要的是下一步：蛋白尿下降之後，病人的腎功能是不是也可以因此維持得更久？也就是說：能不能讓eGFR下降得慢一點？能不能延後慢性腎臟病進入腎衰竭？能不能減少洗腎？能不能降低心血管疾病？這才是最終決定一個新藥價值的關鍵。研究作者也因此認為，aldosterone synthase inhibition值得進一步進行大型第三期腎臟結局試驗。

 

結語：期待，但不躁進，慢性腎臟病的治療，在過去二十年已經有非常大的進步。從ACE inhibitor、ARB，到SGLT2 inhibitor，再到非類固醇型MRA，以及現在正在發展中的aldosterone synthase inhibitor，我們正在一步一步找到更多保護腎臟的方法。腎臟病的治療，正在從「單一機轉」走向「多重機轉、層層保護」。

常問問題：

問，這顆新藥現在買得到嗎？我能不能換這個藥？

答：目前買不到，醫院也開不出來！因為藥物還在第三期臨床試驗階段。

 

問：那在等待新藥上市的這幾年，我現在該做什麼？

答：最佳策略是「把現有防線做好做滿」！與您的腎臟科醫師討論標準治療（如 ACEi/ARB、SGLT2i、非類固醇型 MRA 等），配合飲食控管與血壓血糖控制，已是現階段對腎臟最好的保護。

為什麼腎絲球過濾率有兩個，我的腎功能到底是多少？

 

從 MDRD 到 CKD-EPI：為什麼同一個人，eGFR 可以算出不同的答案？

 

文：張浤榮醫師

 

很多人拿到健康檢查報告，第一件事情就是找「腎功能」。

 

看到肌酸酐（Creatinine）可能還不太緊張，但看到旁邊寫著：eGFR：58，心裡常常馬上冒出一個問題：「醫師，我的腎臟是不是只剩下58%？」

 

其實，這是一個很常見的誤解。eGFR 58 並不代表腎臟只剩下58%。

 

eGFR 是 estimated glomerular filtration rate，中文是「估算腎絲球過濾率」。它是一個利用血液中的肌酸酐，再搭配年齡、性別等資料，透過數學公式估算出來的腎臟過濾功能，而不是直接把腎臟拿出來測量。

 

也因此，一件很有趣、但對患者非常重要的事情就發生了：同一個人的血液檢查，如果使用不同的公式，可能得到不同的 eGFR。

 

過去我們常聽到 MDRD。後來腎臟科越來越常使用 CKD-EPI。那麼，兩者到底有什麼不同？為什麼一個公式算出 eGFR 55，另一個可能變成 62？這不是「算錯」，而是估算腎功能的方法不同。

 

今天，我們用比較容易理解的方式，來談談非常重要、但一般人卻很少真正了解的問題。

 

一、先從 GFR 開始：什麼叫做腎絲球過濾率？

 

腎臟裡面有非常多微小的過濾單位，稱為「腎絲球」。血液流經腎臟之後，腎絲球會把血液中的部分物質過濾出來，接著再經過腎小管重新吸收、分泌，最後形成尿液。因此，GFR 就可以想像成腎臟「過濾血液的能力」。

 

一般而言，腎功能越好，GFR 越高；腎臟受到慢性傷害之後，GFR 可能逐漸下降。如果要非常精確地知道一個人的真正 GFR，其實可以透過特殊的外源性標記物來「直接測量」。這種 measured GFR（mGFR）才是比較接近真正腎臟過濾能力的測量方法。

 

但是問題是：每一個來門診抽血的患者，難道都要做一次精密的 GFR 測量嗎？當然不可能。

 

所以臨床上，我們才發展出一套非常方便的方法：利用抽血的肌酸酐，加上患者的基本資料，透過公式來估算 GFR。這就是大家每天在健檢報告看到的：eGFR。研究也指出，雖然 measured GFR 是評估腎功能的標準方法，但日常臨床實務主要還是利用血清肌酸酐與估算公式來取得 eGFR。

 

二、為什麼肌酸酐可以拿來估算腎功能？

 

這裡先認識一個重要的抽血數字：Creatinine，肌酸酐。肌酸酐主要來自肌肉代謝。正常情況下，它會進入血液，然後主要透過腎臟排出。所以，當腎臟過濾能力下降時，肌酸酐通常會慢慢上升。因此很早以前，醫師看腎功能，可能主要就是看：「Creatinine 是多少？」

 

但是很快就發現一個問題。同樣是肌酸酐 1.2 mg/dL：一位20多歲、肌肉量較多的男性，和一位80多歲、肌肉量明顯減少的女性，所代表的腎功能可能完全不同。所以不能只看肌酸酐。我們必須把：年齡、性別、肌酸酐等資訊放在一起。於是，數學公式就出現了。

 

三、MDRD：腎臟科歷史上非常重要的一步

 

早期臨床上非常常使用的是：MDRD equation，MDRD 是 Modification of Diet in Renal Disease 的縮寫。它利用血清肌酸酐與患者的年齡、性別等資訊，估算腎絲球過濾率。

 

MDRD 的出現是一個很重要的進步。因為它讓醫師不再只是看「肌酸酐幾點幾」，而可以進一步用一個比較標準化的方式來估算腎功能。

 

慢性腎臟病的分期，也因此逐漸與 eGFR 建立非常密切的關係。不過，MDRD 並不是完美的公式。

 

其中一個重要問題就是：當一個人的腎功能其實還不錯時，MDRD 可能把 GFR 算得比較低。這一點，在後來的研究中越來越受到注意。

 

四、CKD-EPI 的出現：是不是可以算得更準？

 

2009 年，Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI 發表了新的 GFR 估算公式。這就是大家現在常聽到的：CKD-EPI equation，它與 MDRD 使用的基本資訊相當接近，但研究團隊希望改善 MDRD 在較高 GFR 範圍的估算能力。

 

CKD-EPI 原始公式的建立與驗證，使用了大約 12,000 人、來自26個研究的資料，而且實際測量 GFR 的範圍比建立 MDRD 的資料庫更廣。這讓 CKD-EPI 在較高腎功能範圍的估算表現更精確。因此，CKD-EPI 的出現，其實是在回答一個很重要的問題：「我們能不能不要只把腎功能估算出來，而是把它估算得更接近真正的 GFR？」

 

五、最有趣的地方：換公式，很多人的「腎功能分期」會改變

 

這也是這篇研究最值得一般民眾了解的地方。假設某一個人用 MDRD 算出：eGFR 55，按照分類，他可能會落在一個比較低的腎功能區間。但如果換成 CKD-EPI：eGFR 63，他的分類就可能不一樣。這個人是不是突然「腎臟變好了」？當然不是。他的腎臟沒有在五分鐘之內突然恢復。

 

只是：我們用另一個我們認為更適合的公式重新估算了一次。所以，這個現象叫做：Reclassification，重新分類。這也是 MDRD 與 CKD-EPI 比較中非常重要的概念。

 

六、為什麼 CKD-EPI 常常會把 eGFR 算得比較高？

 

使用 CKD-EPI 後，較年輕的人、女性以及白種人，較容易被重新分類到較高的 eGFR 類別。而且這並不是單純「把數字加高」。研究發現，那些被 CKD-EPI 重新分類到較高腎功能區間的人，後續臨床結果的風險也比較低。

 

換句話說：CKD-EPI 把某些人的 eGFR 從比較低的區間重新分類到比較高的區間，似乎更符合這些人真正的臨床風險。這就是「公式比較準」真正重要的意義。

 

不是因為：「CKD-EPI 算出來比較高，所以 CKD-EPI 比較好。」而是因為：「CKD-EPI 算出來的結果，與患者後續真正發生疾病的風險比較一致。」這兩件事情差很多。

 

七、NHANES 研究，更讓這件事情變得有意思，美國 NHANES III 資料進行的研究。研究總共有 16,010 位成年人，而且追蹤時間非常長，中位數達到 14.3 年。研究期間共有3,620人死亡，其中1,540人死於心血管疾病。

 

研究者把同一批人分別用 MDRD 與 CKD-EPI 估算腎功能，再看：誰後來死亡？誰發生心血管疾病死亡？

 

結果發現：CKD-EPI 的風險分類能力優於 MDRD。其中一個非常值得注意的結果是：原本用 MDRD 算出 eGFR 30–59 的人，有 19.4% 在換成 CKD-EPI 後，被重新分類到 60–89。

 

而這些被重新分類到較高 eGFR 的人，後續全因死亡風險較低，調整後 hazard ratio 為 0.53；心血管死亡風險也較低，HR 為 0.51。

 

換句話說：原本被 MDRD 歸類為比較差腎功能的人，其中一部分換成 CKD-EPI 後，顯示出其實風險沒有想像中那麼高。這就是 CKD-EPI 的一個重要價值：降低「誤把腎功能正常或風險較低的人，分類成高風險」的機會。

 

八、但是也有人會被 CKD-EPI「往下分類」

 

是不是所有人換成 CKD-EPI，eGFR 都會變高？不是。

 

研究中也有一小部分人會被重新分類到比較低的 eGFR。而且非常有意思的是：被重新分類到比較低腎功能區間的人，後續死亡風險反而比較高。

 

在這份 NHANES 研究中，從 MDRD 的 eGFR 60–89，被 CKD-EPI 重新分類到30–59的人，調整後全因死亡風險較高，HR約為 1.31；心血管死亡也呈現類似方向。

 

這代表什麼？代表 CKD-EPI 的價值並不是：「把大家的腎功能算得比較高。」而是：「重新分類之後，風險分層變得比較合理。」這才是真正重要的地方。

 

九、研究結果有多大影響？

 

整體來看，NHANES 研究發現：26.9% 的人被 CKD-EPI 重新分類到較高的 eGFR 類別，而 2.2% 被重新分類到較低類別。而 CKD-EPI 對全因死亡與心血管死亡的風險分類，都有明顯改善。

 

 

CKD-EPI 不只是「換一條公式」，而是有研究證據支持它在預測長期健康風險方面，比 MDRD 提供更好的分類。

 

十、所以 MDRD 是錯的嗎？不是。這一點非常重要。MDRD 並不是錯誤公式。它在腎臟醫學歷史上扮演了非常重要的角色，而且使用了非常長的時間。

 

比較適合的說法是：MDRD 是一個重要的前代公式，而 CKD-EPI 是後來為了改善估算精準度而發展出來的公式。就像以前我們用解析度比較低的照相機，後來發明更高解析度的相機。

 

我們不會說：「以前的相機是假的。」而是：「現在的技術更進步了。」

 

十一、但有一件事情特別想補充給讀者的地方，早期討論CKD-EPI文章是在 2012 年發表的，當時使用的是早期的 2009 CKD-EPI equation。

但是腎臟醫學近年間又進步了。2021 年，CKD-EPI 又推出新的 CKD-EPI 2021 equation。最重要的改變之一就是：不再使用種族參數 race coefficient。

 

目前 NKF 建議成人使用 2021 CKD-EPI creatinine equation，而這個公式主要使用：血清肌酸酐、年齡、性別來估算 eGFR，不再把種族 race 放入公式。

 

KDIGO 2024 指引也明確指出，計算 eGFR 時應避免使用種族參數 race；2021 CKD-EPI creatinine equation 已移除 race coefficient。

 

所以，如果讀者看到十多年前的研究寫著：CKD-EPI 包含 race不要覺得奇怪。那是當時的公式。今天的 CKD-EPI 已經進一步更新。

 

十二、所以今天看到 eGFR，應該問哪一個問題？

 

如果你今天拿到健檢報告，上面寫：eGFR 58，我反而不希望你第一個問題是：「我是不是快洗腎了？」

 

我會希望你先問：「這個 eGFR 是用哪一個公式算的？」因為不同年代、不同醫院、不同實驗室，可能使用不同公式。

 

更重要的是：不要直接把不同公式算出來的 eGFR 當成完全相同的數字來比較。

 

尤其如果你的醫院在某個時間點更換了 eGFR 計算公式，報告上的數字可能會出現變化。這並不一定代表你的腎臟在那一天突然惡化或突然改善。有可能只是：計算方法換了。

 

美國國家腎臟基金會(NKF)也提醒，當實驗室從舊公式轉換到 CKD-EPI 2021 時，大部分患者的新舊數值相近，但部分患者，尤其在較高 eGFR 或較年輕成人，可能出現超過10%的差異，因此新舊數值不宜毫無解釋地直接當成同一條時間序列比較。

 

十三、eGFR 也不是永遠都準確

 

這裡還有另外一個非常重要的觀念：eGFR 是「估算」，不是「實際測量」。所以它一定會有誤差。

 

肌酸酐本身受到肌肉量影響。例如：肌肉量非常少的人：老年人、肌肉萎縮患者、截肢患者、肌肉量非常大的健身者、某些特殊飲食狀況，都可能讓「肌酸酐」與真正 GFR 之間的關係變得比較不典型。

 

NKF 也指出，當肌酸酐不是一個可靠的 GFR 指標時，可以考慮使用 cystatin C（胱蛋白C），而同時使用 creatinine + cystatin C 所估算的 eGFR，通常比單獨使用其中一個指標更準確。但是檢測cystatin C成本約為檢測肌酸酐的五倍，通常健保門診非必要不會納入。

 

 

十四、最後，不要只看一次 eGFR，要看「趨勢」

 

假設今天你的 eGFR 是：58。這個數字本身很重要。但我真正想知道的是：去年是多少？三年前是多少？五年前是多少？

 

如果你的數字是：60 → 59 → 58 → 58 → 57，那是一種情況。

 

如果是：90 → 80 → 70 → 60 → 50，那完全是另一種情況。

 

所以腎臟科醫師不會只看：「現在是多少？」還會看：「正在往哪裡走？」

這也是近年腎臟醫學越來越重視 eGFR slope 的原因。

 

我們真正希望知道的，不只是患者「現在還剩多少腎功能」，而是：腎功能每年下降多少？如果透過治療，可以讓這條下降曲線變得比較平緩，那才是慢性腎臟病治療真正重要的目標。

 

結語：一個 eGFR，不是腎臟的「判決書」，從 MDRD 到 CKD-EPI，其實反映了腎臟醫學重要的進步：我們不再滿足於「有一個數字就好」。

 

我們希望：這個數字更準確。這個數字更能反映真正的腎功能。這個數字更能預測未來的風險。

 

早期的 MDRD 是重要的里程碑；2009 年 CKD-EPI 進一步改善了 GFR 的估算，研究顯示它在較高 GFR 範圍尤其具有優勢，也能改善患者的風險重新分類。

 

下次看到健檢報告上的 eGFR，希望大家不要只盯著那個數字緊張。你可以問自己三個問題：

 

第一：這個 eGFR 是用哪一種公式算的？

第二：我的尿蛋白是多少？

第三：和過去幾年的腎功能相比，我的 eGFR 是穩定，還是在下降？

 

因為真正重要的，不只是：「我的腎功能現在是多少？」而是：「這個數字有多可靠？」以及更重要的：「我的腎功能正在往哪裡走？」

 

對慢性腎臟病而言，我們真正努力的目標，不是讓報告上的某一個數字看起來漂亮。而是：盡可能讓腎功能維持得久一點，讓腎功能下降得慢一點。

 

 

參考資料

1.        AJKD Blog. MDRD versus CKD-EPI: Do We Have a Winner? May 29, 2012.

2.       Shafi T, et al. Comparing the association of GFR estimated by the CKD-EPI and MDRD study equations and mortality: the third national health and nutrition examination survey (NHANES III). BMC Nephrology. 2012;13:42.

3.       Inker LA, et al. 2021 CKD-EPI creatinine and creatinine-cystatin C equations. 目前 NKF 建議成人使用不含 race coefficient 的 CKD-EPI 2021 equation。

4.       KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

醛固酮不只是讓血壓升高：它可能正在悄悄推動腎臟功能惡化

 

文／張浤榮醫師整理 2026/8/8

 

很多腎臟病患者來門診時，最在意的問題通常是：「醫師，我的肌酸酐又升高了，腎功能是不是越來越差？」或者：「我已經吃了兩、三種降血壓藥，為什麼血壓還是控制不好？」這兩個問題看起來不太一樣，但在腎臟科醫師眼中，有時候背後可能牽涉到同一套生理系統—腎素－血管張力素－醛固酮系統（RAAS）。

 

而今天想談的，就是這個系統裡一個非常重要、卻常常被忽略的荷爾蒙：醛固酮（aldosterone）。

 

最近的腎臟與高血壓研究，開始更加重視醛固酮在慢性腎臟病（CKD）惡化的角色。它不只是「幫助身體留住鈉、水分」的荷爾蒙；當醛固酮長期過度活化時，可能同時影響血壓、腎臟纖維化、蛋白尿、發炎、氧化壓力以及心血管疾病。

 

更令人期待的是，現在已經有新一代藥物直接針對「醛固酮的製造」進行抑制。部分早期臨床試驗已經看到，這類藥物不只可以降低血壓，也可能降低蛋白尿，並且有望成為未來慢性腎臟病治療的重要拼圖。

 

這篇文章，我想用比較簡單的方式，帶大家了解：為什麼醛固酮會影響腎臟？為什麼有些高血壓特別難控制？而未來腎臟病治療，為什麼可能會更直接地「關掉醛固酮的水龍頭」？

一、先從一個大家都熟悉的問題開始：為什麼血壓會高？

 

人體其實非常努力地維持血壓穩定。

 

當身體覺得血壓下降、血液循環不足，腎臟會啟動一套重要的調節機制，也就是腎素－血管張力素－醛固酮系統（RAAS）。簡單來說，可以把它想成身體的一套「升壓與保水系統」。

 

腎臟釋放腎素（renin），接著經過一連串反應產生血管張力素 II（angiotensin II），最後刺激腎上腺產生醛固酮。醛固酮最重要的任務之一，就是告訴腎臟：「把鈉留住。」，鈉留下來之後，水也會跟著留下來，體內的血容量增加，血壓也就比較容易維持。因此，從演化的角度來說，醛固酮其實是非常重要的「救命荷爾蒙」。

 

問題是：如果這套系統長期開得太強呢？原本是為了維持血壓與體液平衡的機制，久而久之，可能反過來成為心臟與腎臟的負擔。

 

二、醛固酮到底在腎臟做什麼？

 

醛固酮主要作用在腎臟的遠端腎元（distal nephron），特別是集合管中的細胞。它會透過礦物皮質素受體（mineralocorticoid receptor，MR），增加腎臟對鈉離子的再吸收，同時促進鉀離子排出。所以大家可以把醛固酮想成一個「鈉水管理員」。

 

醛固酮 ↑ → 鈉再吸收 ↑ → 水分留住 → 血容量增加 → 血壓上升

 

另一方面，鉀離子的排出也會增加。這就是為什麼在典型的醛固酮過多狀態，例如原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism），患者可能出現：高血壓、低血鉀、體液增加。

 

而醛固酮本身是RAAS的重要組成分，參與血壓與體液調節。附件資料也特別強調，醛固酮透過礦物皮質素受體調節遠端腎元的鈉、鉀等離子運輸。

 

但是，醛固酮的問題不只在「留鈉」。這才是今天真正重要的重點。

 

三、醛固酮太多，傷腎的不只是高血壓

 

過去我們比較容易把醛固酮理解成：

 

「醛固酮太多 → 血壓變高 → 高血壓傷腎。」

 

這個觀念沒有錯，但現在我們知道，事情沒有這麼簡單。過多的醛固酮可能同時伴隨：鈉滯留、氧化壓力、發炎、DNA損傷以及血管重塑。這些變化可能進一步造成：腎臟纖維化、蛋白尿、慢性腎功能受損、左心室肥厚

心肌缺血、心房顫動等心血管問題。

 

所以我在門診跟患者解釋時，會把它想成：醛固酮不是只有「把血壓推高」這一條路傷害腎臟。它可能像是同時打開了好幾個傷害腎臟的開關。

 

四、甚至血壓沒有非常高，也不能完全忽略醛固酮

 

我們以前比較容易認為：「只有明顯高血壓的人，才需要關心醛固酮。」但現在的研究方向並不是這麼簡單。

 

醛固酮失調可能是一條連續光譜（spectrum）。一端可能是血壓正常，另一端則是明顯的原發性醛固酮增多症；在中間，還可能存在一些「血壓輕度升高、但是越來越難控制」的患者。

 

換句話說：醛固酮異常不一定一開始就表現成典型的疾病。有些人可能只是：「以前一顆藥就可以控制血壓，現在需要兩顆。」再過幾年變成：「三種藥還是不夠。」這時候，我們就需要開始思考：是不是身體的升壓系統過度活化了？

 

五、什麼叫「難控制的高血壓」？

 

在腎臟科門診，這是一個很常見的問題。有些患者已經非常努力：少鹽、減重、運動，也按時吃藥。但是血壓仍然偏高。甚至需要三種以上降血壓藥物。這類患者，我們稱為頑固型高血壓（resistant hypertension）。而醛固酮就是其中值得注意的機制之一。

 

新的醛固酮合成抑制劑新藥，包括 baxdrostat、lorundrostat、vicadrostat 等藥物。這些藥物與傳統的治療思維有一個很大的不同：不是只把醛固酮的「作用」擋住，而是直接減少醛固酮的製造。這是一個非常有意思的新方向。

 

六、傳統藥物是在「擋受體」，新藥則嘗試「關掉水龍頭」

 

我們先把兩種策略簡單化。目前大家比較熟悉的礦物皮質素受體拮抗劑（MRA），例如：spironolactone、eplerenone、finerenone，主要是在醛固酮作用的下游，阻斷礦物皮質素受體（MR）。也就是：醛固酮已經出來了，但是我們把它要工作的「插座」堵住。

 

而新一代的醛固酮合成酶抑制劑（aldosterone synthase inhibitors），則是更往前一步。它們直接針對醛固酮合成過程中的重要酵素 CYP11B2，降低醛固酮的生成。也就是：不只是把插座堵住，而是想辦法從源頭把「水龍頭」關小。這也是為什麼近年這一類藥物受到腎臟科與高血壓醫學界高度關注。

 

七、研究真的有效嗎？先看血壓

 

我們先不要談太複雜的腎臟指標。最直接的問題就是：血壓有沒有下降？

答案是：目前幾項研究的結果相當令人期待。

 

以 BaxHTN Phase 3 研究為例，研究納入794位血壓控制不佳的患者。這些患者即使已經使用至少兩種降血壓藥物，仍然存在未控制的高血壓。

 

研究比較baxdrostat與安慰劑。結果發現，在12週時：baxdrostat 1 mg組，相較安慰劑，收縮壓差異約 −8.7 mmHg；baxdrostat 2 mg組，相較安慰劑，差異約 −9.8 mmHg，而且統計上都達到顯著差異。這個幅度其實不算小。如果一個原本160 mmHg的患者，能夠穩定下降接近10 mmHg，臨床意義相當值得注意。

 

八、在真正「很難控制」的高血壓患者，效果也值得期待

 

另一項 Bay24 Phase 3研究，則特別針對頑固型高血壓患者。研究共有217人，這些患者已經使用至少三種降血壓藥物，但血壓仍然沒有控制好。

 

使用baxdrostat 2 mg之後，24小時動態血壓監測的結果顯示：相較於安慰劑，24小時收縮壓下降約14.0 mmHg。這是一個相當明顯的差異。

 

另一項 Launch-HTN Phase 3研究則評估lorundrostat。研究納入1,083名血壓控制不佳的患者，部分患者甚至屬於頑固型高血壓。在第6週時，lorundrostat組的收縮壓變化約為：−16.9 mmHg；而相較於安慰劑的差異約為：−9.1 mmHg。

 

所以從目前的研究來看，直接降低醛固酮生成，確實可能成為治療高血壓的新策略。

 

九、但是身為腎臟科醫師，我們更關心另一件事情：腎臟呢？

 

如果一個藥物只是降血壓，我們會說它是一個新的降血壓藥。但如果它同時可以：降血壓＋降低蛋白尿＋保護腎功能，那就完全是另一個故事了。

 

這也是為什麼現在醛固酮合成抑制劑的研究逐漸往CKD患者發展。

 

一項baxdrostat的第二期研究納入192位慢性腎臟病患者。這些患者具有：eGFR 25–75 mL/min/1.73 m²，尿白蛋白／肌酸酐比（UACR）≥100 mg/g，收縮壓140–180 mmHg，而且已經穩定使用ACEi或ARB至少4週。也就是說，這並不是單純的高血壓患者，而是真正具有慢性腎臟病與蛋白尿的族群。

 

這代表研究者已經開始問一個非常重要的問題：如果我們降低醛固酮，能不能不只是降低血壓，而是進一步減少腎臟受到的傷害？

 

十、另一個值得注意的指標：蛋白尿

 

對腎臟科醫師來說，蛋白尿是一個非常重要的「腎臟健康警報」。很多慢性腎臟病患者可能沒有任何症狀，但是尿液中已經出現白蛋白。如果長期存在大量蛋白尿，通常代表腎臟的過濾屏障受到傷害，也往往與腎功能惡化風險增加有關。

 

因此，任何新藥如果能降低UACR，都會受到腎臟科醫師重視。

 

有個vicadrostat研究，共納入586名CKD患者，研究同時評估vicadrostat單獨使用，以及與SGLT2抑制劑empagliflozin合併使用的效果。

 

研究結果顯示，在第14週時，vicadrostat可明顯降低UACR。不同劑量的結果大致為：3 mg：UACR約下降20%，10 mg：UACR約下降37%，20 mg：UACR約下降35%，而且在合併empagliflozin的患者中，也可以看到UACR下降。

 

這讓我們看到另一個很有趣的未來方向：腎臟病治療可能不是「一種藥取代另一種藥」，而是不同機轉的藥物一起合作。

 

十一、但新藥不是「越強越好」，高血鉀仍然要小心

 

這裡需要提醒大家。任何影響醛固酮系統的藥物，都不能只看「血壓下降多少」或「蛋白尿下降多少」。我們還必須注意安全性。

 

因為醛固酮本身會幫助腎臟排出鉀離子。如果我們抑制醛固酮生成，理論上就可能讓鉀離子排出減少，因此：高血鉀（hyperkalemia）是重要的監測項目。在vicadrostat研究中，也確實觀察到高血鉀事件，而且不同劑量之間有所差異。

 

因此，如果未來這類藥物真正進入慢性腎臟病的常規治療，我認為患者一定不能抱著：「這是保護腎臟的藥，所以吃了就不用管。」這種想法。

 

正確的觀念應該是：越是具有腎臟保護潛力的藥物，越需要按照腎功能、血鉀、血壓等狀況個別調整。

 

十二、我們正在進入「慢性腎臟病多重治療」的時代

 

如果把過去與現在的腎臟病治療比較，就會發現一個很大的改變。以前治療CKD，很容易集中在：控制血壓、控制血糖、低鹽飲食。這些當然仍然非常重要。

 

但現在我們已經知道，慢性腎臟病的惡化往往不是單一原因。所以現在的腎臟保護策略，可能同時包含：

RAAS相關治療

SGLT2抑制劑

適當的血壓控制

血糖控制

降低蛋白尿

心血管風險管理

特定患者使用MRA

未來可能加入醛固酮合成抑制劑

 

也就是說：我們不再只是「等腎功能下降再處理」，而是想辦法從不同路徑一起減慢腎臟惡化。這也是現代腎臟醫學最重要的進步之一。

 

十三、那麼是不是每個腎臟病患者都應該吃醛固酮抑制劑？不是。這一點非常重要。

 

瞭解醛固酮在CKD與高血壓中的重要性之後，目前醛固酮合成抑制劑正在進行的多項臨床研究。其中部分研究仍屬於第二期或第三期臨床試驗階段，因此我們不能把「研究結果」直接等同於「每個患者現在都應該使用」。對患者來說，真正重要的是理解：

 

未來的治療可能更加精準。不是看到腎功能不好，就全部使用同樣的藥。

 

而是醫師會根據：血壓、尿蛋白／尿白蛋白、eGFR、血鉀、糖尿病狀況、心血管疾病、目前使用的藥物、是否存在醛固酮相關異常，來決定治療策略。

 

十四、「醛固酮不是越低越好，而是要適當」，這一點非常值得強調。

 

人體需要醛固酮。醛固酮太少，可能造成：低血壓、高血鉀、低鈉血症。

 

而醛固酮太多，則可能與：高血壓、低血鉀、腎臟與心血管傷害有關。

 

因此真正的概念不是：「醛固酮是壞東西。」而是：「醛固酮需要維持在適當的範圍。」

 

醛固酮失調是一個連續光譜；原發性醛固酮增多症只是其中較極端的一端，而不良結果也可能與其他程度的醛固酮異常有關。這個觀念其實非常重要。

 

十五、未來腎臟治療，可能從「阻斷」走向「精準調控」

 

身為腎臟科醫師，非常期待這一類研究的後續發展。因為過去我們對RAAS的治療，主要是阻斷血管張力素或阻斷醛固酮的受體。現在則出現另一個新的思考：能不能更精準地降低醛固酮本身的生成？

 

目前的研究已經讓我們看到：第一，醛固酮與高血壓有密切關係，尤其是在控制不佳或頑固型高血壓患者。

 

第二，醛固酮可能直接參與腎臟傷害，除了血壓之外，還可能牽涉氧化壓力、發炎、血管重塑與纖維化。

 

第三，醛固酮合成抑制劑確實具有降血壓效果，baxdrostat與lorundrostat的第三期研究，都看到具有臨床意義的血壓下降。

 

第四，在CKD患者中，也開始看到降低蛋白尿的訊號，vicadrostat研究顯示UACR可以明顯下降。

 

第五，安全性仍然非常重要，尤其是慢性腎臟病患者常常本身就有高血鉀風險，因此血鉀監測不可忽略。

 

寫在最後：腎臟病治療的下一步，可能是「更精準地阻止腎臟惡化」，很多患者來看診時，會問：「醫師，我的腎功能現在已經不好了，還有辦法救嗎？」

 

醫師的回答通常是：慢性腎臟病最重要的，不是等到腎臟完全壞掉之後才想辦法，而是在還有腎功能的時候，盡可能把惡化速度降下來。這也是為什麼我們一直強調血壓、糖尿病、蛋白尿與生活型態的控制。

 

而現在，科學家又逐漸發現另一個重要角色—醛固酮。它原本是維持生命不可或缺的荷爾蒙，但是當它長期過度活化時，可能從「救命角色」變成「傷害腎臟的幫手」。更令人期待的是，新一代醛固酮合成抑制劑已經開始進入臨床研究的重要階段。

 

從目前資料來看，它們除了降低血壓之外，也可能降低蛋白尿，並且有機會成為未來CKD治療的新武器。

 

但我也要提醒大家：「新藥有希望」不代表「現在每個人都需要使用」。

 

醫學真正的進步，不是藥物越多越好，而是我們越來越了解：哪一位患者，需要哪一種治療；什麼時候開始；使用多少劑量；以及如何在療效與安全性之間取得平衡。

 

對腎臟病患者而言，我認為這才是未來最值得期待的方向。

 

我們不只是希望患者「不要洗腎」。我們更希望能夠在腎功能還沒有大幅下降之前，就找到造成腎臟惡化的重要機制，提早介入、減慢腎功能下降的速度，讓患者可以更久維持自己的腎臟功能。而醛固酮，可能正是這場「延緩腎臟老化」戰役中，下一個非常重要的治療標的。

 

腎臟疾病的治療，正在從「控制數字」，逐漸走向「理解機轉、精準治療」。

 

📌 張浤榮醫師的小提醒

 

如果您有慢性腎臟病、蛋白尿、糖尿病、高血壓，尤其是需要三種以上降血壓藥仍然控制不佳的情況，建議與您的醫師討論是否需要進一步評估血壓控制的原因，以及目前的腎臟保護治療是否完整。

 

不要只看一次肌酸酐，也不要只看一次血壓。

 

腎臟病的治療，是一場長期的戰爭。

 

我們真正要做的，是看見腎功能下降的「速度」，找出背後的原因，並且盡可能在還來得及的時候，把速度慢下來。

 

保護腎臟，不只是讓肌酸酐今天不再上升；而是希望十年後，您的腎臟還能繼續工作。

 

資料來源： KDIGO: The Role of Aldosterone in Kidney Function Decline