隱形器官殺手！法布瑞氏症！

 

隱形器官殺手！從實證與臨床觀念，談「法布瑞氏症」的精準治療與照護

張浤榮醫師筆記

 

有一種隱形腎病，長期受蛋白尿、或是年紀輕輕腎功能就不明原因下降的患者。經過仔細追查，發現背後藏著一個隱形器官殺手—「法布瑞氏症」（Fabry Disease, 簡稱 FD）。

 

過去，罕見基因疾病常給人「無藥可醫」的絕望感。但隨著醫學發展，法布瑞氏症已進入「精準治療」的時代。國際期刊《臨床醫學雜誌》（Journal of Clinical Medicine）於 2025 年 7 月發表了一篇涵蓋全球 225 項研究的系統性回顧（SLR）；加上近年各大醫學研討會對藥物與抗體的深入探討，我們對這個疾病有了全面精準的暸解。

 

為大家整理法布瑞氏症的核心知識、治療趨勢，以及最令人關心的三大臨床問題！

 

一、 什麼是法布瑞氏症？為什麼會傷腎又傷心？

法布瑞氏症是一種 X 染色體聯鎖的罕見遺傳疾病。主因是體內缺乏一種名為 alpha-半乳糖苷酶 A(alpha-Gal-A)的關鍵酵素。

 

當酵素功能不足，體內的代謝廢物（特別是脂質 Gb3）就無法被正常分解，進而無休止地沉積在全身血管內皮與器官細胞中。主要受害器官包含：

 

1.     腎臟病變： 廢物堆積破壞腎小球與腎小管，早期出現蛋白尿，隨後腎功能（eGFR）逐漸下降，若未及時治療，最終可能走向洗腎。

2.    心血管病變： 廢物沉積於心肌細胞，導致心肌肥厚、心律不整，甚至心肌梗塞與心臟衰竭。

3.    神經與皮膚病變： 四肢末梢劇烈燒灼痛、少汗/無汗，以及皮膚出現紅紫色的血管角化瘤。

 

二、 台灣常見的「兩種病型」：法布瑞氏症並非表現都一樣，臨床上主要分為兩型：

·       第一型：經典型（Classic FD）：酵素活性幾乎完全缺乏（<1%）。通常在兒童或青少年時期（2-10 歲）就開始發病，早期常出現手腳末梢劇烈燒灼痛（法布瑞氏痛危機）、發燒不流汗等小神經纖維受損症狀，隨後逐漸影響腎臟與心臟。

·       第二型：非典型 / 晚發型（Late-Onset FD）：體內保有 10%～30% 的殘留酵素活性。這型患者在兒童期幾乎沒有周邊神經痛或皮膚症狀，病變延後至成年後（男性約 40-50 歲，女性約 50-60 歲）才顯現，且集中在心臟（如心肌肥厚、心律不整）與腎臟。台灣以第二型居多。

 

重點提醒：在台灣與華人族群中，有一種非常高頻率的基因突變型態（稱為 IVS4+919G>A），就屬於晚發型。許多中年患者常以為自己只是單純的高血壓心臟病或腎臟病，直到接受篩檢才發現是法布瑞氏症！

 

三、 掌握三大關鍵臨床指標：評估、監測與抗體

要控制好法布瑞氏症，除了抽血追蹤腎功能（eGFR）與蛋白尿外，臨床上還有三個極為關鍵的指標：

1. 血液毒性指標：Lyso-Gb3

當 Gb3 在細胞內堆積後，會轉化為水溶性的 Lyso-Gb3 釋放到血液中。健康人的數值通常 <1.0 ng/mL；而法布瑞氏症患者的數值會顯著升高。Lyso-Gb3 是評估疾病嚴重度與藥物療效的「黃金氣象站」，治療後數值若持續下降，代表體內毒性物質正有效被清除。

2. 小神經纖維評估（Small Fiber Assessment）

傳統的神經傳導檢查（NCS）只能測量大神經，在疾病早期常常「顯示正常」。要精準評估神經痛與自律神經異常，需透過皮膚切片檢查（Skin Punch Biopsy）測量表皮內神經纖維密度（IENFD），或是搭配定量感覺測試（QST）與定量發汗反射測試（QSART）。

3. 關鍵隱形干擾者：抗藥性抗體（ADA）

有些患者雖然每兩週定期去打酵素，器官功能卻還是在下降？答案可能與 ADA（Anti-Drug Antibodies，抗藥性抗體） 有關。約有 20~40% 的男性患者在接受酵素替代療法（ERT）後，免疫系統會把外來酵素認成「異物」並產生抗體，進而中和藥效、加速藥物清除。因此，定期監測 ADA 效價是評估療效與調整藥物的重要關鍵。

四、 2025 國際醫學實證：治療四大核心重點

根據 2025 年最新的 SLR 國際文獻回顧，藥物治療展現了明確的器官保護實證：

關鍵 1：黃金定律—「越早治療，腎臟預後越好！」

研究明確指出，在腎功能尚未嚴重受損時（eGFR > 60 且蛋白尿低）即啟動治療，患者的腎功能下降斜率極為平緩，幾乎可以長期保持穩定；若等到腎功能嚴重受損才治療，雖然仍能減緩惡化，但已受損的器官結構較難逆轉。

關鍵 2：主流靜脈注射酵素（ERT）療效穩健

長期接受酵素替代療法（Agalsidase alfa 或 Agalsidase beta）能有效穩定腎功能與心肌結構。文獻顯示兩款傳統 ERT 藥物在保護腎臟與心臟的效果上相當。

關鍵 3：新的「長效型聚乙二醇化酵素」帶來曙光

近年通過健保給付的新藥 Pegunigalsidase alfa（Elfabrio），利用聚乙二醇修飾技術延長了酵素在體內的半衰期。大型三期臨床試驗（BALANCE, BRIDGE, BRIGHT）證實，其療效不輸傳統 ERT，且具備良好的安全性，對於部分產生抗藥性抗體（ADA）或輸注過敏反應的患者，提供了極佳的新選擇。

關鍵 4：口服小分子藥物（Migalastat）

針對特定適合突變型態（Suitable Mutations）的患者，口服小分子藥理伴護劑提供了免去每兩週靜脈注射的便利性，實證亦顯示能穩健保護腎心功能。

五、精準醫療與跨科整合照護

1.     高風險精準篩檢： 對於不明原因蛋白尿、早發性腎衰竭、或家族有中年心肌肥厚/中風者，安排酵素與基因檢測，早期攔截病灶，很多醫院心、腎科都有提供篩檢。

2.    跨科整合門診： 結合腎臟科、心臟內科、神經內科及遺傳諮詢，並搭配腎臟保護藥物，給予器官雙重防護。

3.    個案化個人藥物決策：綜合考量基因型（經典型或晚發型 IVS4）、Lyso-Gb3 數值、是否帶有 ADA 抗體及生活型態，量身打造最適切的治療方案。

法布瑞氏症雖然是基因罕見疾病，但它是一個「可被有效控制、甚至扭轉器官衰退命運」的疾病。最新的國際醫學實證給了我們很多建議：只要能夠「早期發現、精準評估、對症下藥」，絕大多數患者都能有效守護心腎健康！

 

參考文獻：

1. Jovanovic A, Miller-Hodges E, et al. Clinical Efficacy and Real-World Effectiveness of Fabry Disease Treatments: A Systematic Literature Review. Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(14):5131.

2. Pitched Phase 3 Clinical Trials for Pegunigalsidase alfa: BALANCE, BRIDGE, and BRIGHT studies.

 

醛固酮合成酶抑制劑真的能保護腎臟嗎？

 

醛固酮合成酶抑制劑真的能保護腎臟嗎？

腎臟保護的新曙光！研發中新藥 aldosterone synthase inhibitor（ASI）第二期臨床試驗解析

 

張浤榮醫師報導 2026/8/14

開頭提醒：本文介紹的醛固酮合成酶抑制劑（如 BI 690517）為仍在進行第三期臨床試驗中的研發新藥，目前未上市，市面尚無法購買或開立。

 

上一篇文章，我和大家介紹了近年腎臟科越來越受到重視的一個新治療方向：Aldosterone synthase inhibitor（ASI, 醛固酮合成酶抑制劑）。我們談到，醛固酮並不是一個單純「讓血壓升高、讓身體留住鈉」的荷爾蒙。當慢性腎臟病持續存在時，過多的醛固酮可能參與腎臟發炎、纖維化以及腎臟結構的傷害。

 

因此，即使病人已經接受ACE inhibitor、ARB，甚至SGLT2 inhibitor等目前重要的腎臟保護治療，腎臟仍然可能存在所謂的「剩餘風險」。也就是說：我們已經做了很多，但腎臟還是可能繼續惡化。

 

那麼，問題就來了。如果醛固酮本身是其中一個可能造成腎臟傷害的因素，能不能不要只是阻斷它的作用，而是直接減少醛固酮的製造？這就是aldosterone synthase inhibitor的概念。

 

而今天這篇文章，我想接著上一篇往下談。因為「理論上有效」是一回事，真正放到病人身上，到底有沒有效？

 

2024年發表在《Lancet》的一項第二期臨床試驗，就讓我們第一次比較完整地看到這個問題的答案。

 

一、先認識這個新藥：BI 690517，這項研究測試的是一種新的、選擇性的aldosterone synthase inhibitor：BI 690517。

 

它的治療概念其實很有意思。我們可以把腎臟病治療想像成在處理一間工廠。如果醛固酮是一項「產品」，傳統的礦物皮質激素受體拮抗劑（MRA）比較像是：產品已經製造出來了，我去阻斷它作用的地方。而aldosterone synthase inhibitor則更往上游：直接把製造醛固酮的生產線關小。因此，它並不是單純換一種方式做同樣的事情，而是從更上游直接降低醛固酮的產生。

 

二、這不是「什麼藥都沒吃」的病人，這一點非常重要。因為如果今天一個新藥是在完全沒有接受治療的病人身上，看到蛋白尿下降，我們可能會說：「很好，這個藥有效。」

 

但真正的臨床狀況是：如果病人已經把目前該吃的腎臟保護藥物都吃了，再加一個新藥，還有沒有額外效果？這才是這項研究真正有價值的地方。

 

研究納入的慢性腎臟病患者，eGFR介於30至90 mL/min/1.73 m²之間，UACR介於200至5000 mg/g，而且原本就接受ACE inhibitor或ARB治療。

 

總共有586位病人進入正式隨機治療，平均年齡約64歲，平均eGFR約51.9 mL/min/1.73 m²，UACR中位數約426 mg/g。

 

換句話說：這是一群已經有相當程度慢性腎臟病，而且已經接受標準治療的病人。研究者想知道：在既有治療之上，再加入BI 690517，能不能讓腎臟再得到一層保護？

 

三、臨床試驗數據顯示：蛋白尿真的下降了

 

研究將病人分成不同劑量的BI 690517：3 mg、10 mg、20 mg、安慰劑，每天一次，治療14週。主要觀察的是尿液白蛋白／肌酸酐比值，也就是我們常說的：UACR。

 

為什麼一直看UACR？因為蛋白尿不只是「尿液裡面有蛋白質」。對許多慢性腎臟病患者來說，蛋白尿本身就是腎臟受傷的重要表現，也是未來腎功能惡化的重要風險指標。所以當一個新藥可以明顯降低UACR，我們會非常關注。

 

結果相當漂亮。BI 690517 3 mg組，UACR下降約22%。10 mg組，下降約39%。20 mg組，下降約37%。相較之下，安慰劑組只有約下降3%。換句話說：BI 690517確實可以明顯降低蛋白尿。

 

而且有一個非常有趣的現象：10 mg和20 mg的效果相近。也就是說，劑量增加到20 mg之後，並沒有看到蛋白尿下降效果繼續明顯增加。研究者因此認為，BI 690517的效果在大約10 mg附近效果已經趨於平穩。

 

四、研究階段的意外驚喜：是「再加上排糖藥SGLT2 inhibitor」

 

如果研究只告訴我們：「BI 690517可以降低蛋白尿。」其實已經很有意思。但我認為這篇研究真正重要的地方，是它進一步問了一個更貼近現代臨床的問題：如果病人已經在使用SGLT2 inhibitor呢？

 

研究讓部分病人接受empagliflozin，之後再加入BI 690517。結果發現：

BI 690517加入empagliflozin之後，仍然可以進一步降低UACR。也就是說，SGLT2 inhibitor並沒有把BI 690517的效果抵消。反而呈現出所謂的：additive effect加成效果。

 

研究整體分析顯示，BI 690517帶來約37～40%的安慰劑校正後UACR下降，而且不論單獨使用或與empagliflozin合併，效果都相當一致。這對我們來說非常重要。因為它告訴我們：不同作用機轉的腎臟保護藥物，未來可能真的可以一層一層疊加。

 

五、70%是一個很值得注意的數字

 

研究不只看「平均蛋白尿下降多少」。研究者還問：有多少病人的蛋白尿可以下降至少30%？結果發現，在BI 690517 10 mg治療下：如果單獨使用，約有51%的病人UACR下降至少30%。如果與empagliflozin合併，則約有70%的病人達到至少30%的UACR下降。這是一個很漂亮的結果。

 

但在這裡，我想提醒大家一個非常重要的醫學觀念：蛋白尿下降，是好消息；但蛋白尿下降並不等於已經證明可以避免洗腎。

 

研究作者根據過去蛋白尿變化與臨床腎臟事件之間的關聯，推估這樣的蛋白尿下降可能帶來至少約30%的腎臟事件風險降低。但是這是「推估」，不是這項研究真正觀察到的結果。

 

因為這項研究只有14週。它還沒有長期追蹤病人：「到底有沒有比較少進入洗腎？」「腎功能下降速度有沒有真的變慢？」所以我們現在可以說：

這個結果非常令人期待。但還不能直接說：BI 690517已經證實可以預防洗腎。這兩句話，在醫學上差很多。

 

六、但是，腎臟科醫師看到這裡，第一個想到的是：血鉀呢？

 

因為醛固酮有一個非常重要的功能：幫助腎臟排出鉀離子。因此，如果我們直接降低醛固酮的製造，就必須注意：血鉀會不會升高？答案是：會。

 

研究中，BI 690517組的高血鉀比例確實比安慰劑高。3 mg約10%。10 mg約15%。20 mg約18%。安慰劑組則約6%。所以這個新藥並不是「沒有副作用」。

 

不過，研究也有一個讓人比較放心的地方：在所有發生高血鉀的事件中，大約86%並不需要特殊治療。BI 690517治療組中，血鉀達到6 mmol/L以上的比例約1%，因高血鉀而停藥者約4%。研究期間沒有致命性高血鉀事件。

 

所以，高血鉀確實是這類藥物必須面對的問題，但在這項短期研究中，整體風險仍在可以監測與管理的範圍。當然，未來如果是長期使用，尤其是比較嚴重的慢性腎臟病患者，高血鉀的問題仍然需要仔細地觀察。

 

七、另一個問題：會不會影響腎上腺的皮質醇？

 

這也是這類藥物非常重要的安全性問題。因為aldosterone synthase inhibitor的目標是抑制醛固酮合成。但是腎上腺還會製造另一個重要荷爾蒙：cortisol（皮質醇）。如果新藥不夠「選擇性」，理論上可能連皮質醇也受到影響。因此這項研究也特別監測cortisol。結果顯示，BI 690517治療14週後，平均早晨cortisol濃度並沒有出現明顯下降。

 

研究中確實有少數病人被研究者判定為adrenal insufficiency，但比例不高，而且部分病人的cortisol數值偏低卻沒有明顯症狀。研究作者認為仍需要更大型、長期的研究來了解這些發現的臨床意義。

 

八、為什麼eGFR會有早期下降？

 

另外一個病人可能會問的問題是：「醫師，既然是保護腎臟的藥，為什麼吃了之後初期eGFR反而可能下降？」

 

這是非常好的問題。研究中，BI 690517開始治療後，確實可以看到早期eGFR下降。但之後eGFR趨於穩定，並且在後續治療期間與安慰劑組呈現平行走勢。所以看到一開始的eGFR下降，不能馬上解讀成：「這個藥傷腎。」腎臟藥物有時候會造成早期血流動力學變化。

 

真正重要的問題是：長期追蹤後，腎功能下降速度到底有沒有變慢？而這個問題，這項14週的phase 2研究還沒有辦法回答。這也是為什麼我們需要等待後續大型臨床試驗。

 

九、這項研究告訴我們：未來可能是「多重機轉」一起保護腎臟，如果把目前的腎臟保護治療畫成一張圖，我會把它想像成好幾道防線。

 

第一道：ACE inhibitor／ARB，降低腎素—血管張力素系統的傷害。

 

第二道：SGLT2 inhibitor，透過不同的機轉保護腎臟。

 

第三道：Mineralocorticoid receptor antagonist，阻斷醛固酮在受體端的作用。

 

而現在出現的：Aldosterone synthase inhibitor，則是直接降低醛固酮的製造。

 

這代表我們對慢性腎臟病的治療思維，正在慢慢改變。過去可能比較像：

「哪一顆藥最好？」現在則逐漸變成：「不同藥物能不能從不同機轉，同時降低腎臟受到的傷害？」這是一個非常重要的轉變。

 

十、但這篇研究仍然有它的限制

 

第一，這是一項第二期研究，而且治療時間只有14週。所以我們還不知道長期使用BI 690517到底能不能真正延緩腎功能惡化，也還不能證明可以降低洗腎或死亡。

 

第二，研究中有高血鉀的問題。雖然多數事件沒有需要特殊處理，但如果未來使用時間更久、病人腎功能更差，血鉀仍然會是重要的監測項目。

 

第三，這項研究排除了具有MRA明確治療適應症的病人。因此BI 690517與目前MRA到底誰比較好，或者兩者是否能夠合併使用，都不能從這項研究得到答案。

 

十一、我最期待的，其實是下一個問題

 

看到這篇研究，我最關心的其實不是：「蛋白尿下降39%漂亮不漂亮？」當然漂亮。但真正重要的是下一步：蛋白尿下降之後，病人的腎功能是不是也可以因此維持得更久？也就是說：能不能讓eGFR下降得慢一點？能不能延後慢性腎臟病進入腎衰竭？能不能減少洗腎？能不能降低心血管疾病？這才是最終決定一個新藥價值的關鍵。研究作者也因此認為，aldosterone synthase inhibition值得進一步進行大型第三期腎臟結局試驗。

 

結語：期待，但不躁進，慢性腎臟病的治療，在過去二十年已經有非常大的進步。從ACE inhibitor、ARB，到SGLT2 inhibitor，再到非類固醇型MRA，以及現在正在發展中的aldosterone synthase inhibitor，我們正在一步一步找到更多保護腎臟的方法。腎臟病的治療，正在從「單一機轉」走向「多重機轉、層層保護」。

常問問題：

問，這顆新藥現在買得到嗎？我能不能換這個藥？

答：目前買不到，醫院也開不出來！因為藥物還在第三期臨床試驗階段。

 

問：那在等待新藥上市的這幾年，我現在該做什麼？

答：最佳策略是「把現有防線做好做滿」！與您的腎臟科醫師討論標準治療（如 ACEi/ARB、SGLT2i、非類固醇型 MRA 等），配合飲食控管與血壓血糖控制，已是現階段對腎臟最好的保護。

為什麼腎絲球過濾率有兩個，我的腎功能到底是多少？

 

從 MDRD 到 CKD-EPI：為什麼同一個人，eGFR 可以算出不同的答案？

 

文：張浤榮醫師

 

很多人拿到健康檢查報告，第一件事情就是找「腎功能」。

 

看到肌酸酐（Creatinine）可能還不太緊張，但看到旁邊寫著：eGFR：58，心裡常常馬上冒出一個問題：「醫師，我的腎臟是不是只剩下58%？」

 

其實，這是一個很常見的誤解。eGFR 58 並不代表腎臟只剩下58%。

 

eGFR 是 estimated glomerular filtration rate，中文是「估算腎絲球過濾率」。它是一個利用血液中的肌酸酐，再搭配年齡、性別等資料，透過數學公式估算出來的腎臟過濾功能，而不是直接把腎臟拿出來測量。

 

也因此，一件很有趣、但對患者非常重要的事情就發生了：同一個人的血液檢查，如果使用不同的公式，可能得到不同的 eGFR。

 

過去我們常聽到 MDRD。後來腎臟科越來越常使用 CKD-EPI。那麼，兩者到底有什麼不同？為什麼一個公式算出 eGFR 55，另一個可能變成 62？這不是「算錯」，而是估算腎功能的方法不同。

 

今天，我們用比較容易理解的方式，來談談非常重要、但一般人卻很少真正了解的問題。

 

一、先從 GFR 開始：什麼叫做腎絲球過濾率？

 

腎臟裡面有非常多微小的過濾單位，稱為「腎絲球」。血液流經腎臟之後，腎絲球會把血液中的部分物質過濾出來，接著再經過腎小管重新吸收、分泌，最後形成尿液。因此，GFR 就可以想像成腎臟「過濾血液的能力」。

 

一般而言，腎功能越好，GFR 越高；腎臟受到慢性傷害之後，GFR 可能逐漸下降。如果要非常精確地知道一個人的真正 GFR，其實可以透過特殊的外源性標記物來「直接測量」。這種 measured GFR（mGFR）才是比較接近真正腎臟過濾能力的測量方法。

 

但是問題是：每一個來門診抽血的患者，難道都要做一次精密的 GFR 測量嗎？當然不可能。

 

所以臨床上，我們才發展出一套非常方便的方法：利用抽血的肌酸酐，加上患者的基本資料，透過公式來估算 GFR。這就是大家每天在健檢報告看到的：eGFR。研究也指出，雖然 measured GFR 是評估腎功能的標準方法，但日常臨床實務主要還是利用血清肌酸酐與估算公式來取得 eGFR。

 

二、為什麼肌酸酐可以拿來估算腎功能？

 

這裡先認識一個重要的抽血數字：Creatinine，肌酸酐。肌酸酐主要來自肌肉代謝。正常情況下，它會進入血液，然後主要透過腎臟排出。所以，當腎臟過濾能力下降時，肌酸酐通常會慢慢上升。因此很早以前，醫師看腎功能，可能主要就是看：「Creatinine 是多少？」

 

但是很快就發現一個問題。同樣是肌酸酐 1.2 mg/dL：一位20多歲、肌肉量較多的男性，和一位80多歲、肌肉量明顯減少的女性，所代表的腎功能可能完全不同。所以不能只看肌酸酐。我們必須把：年齡、性別、肌酸酐等資訊放在一起。於是，數學公式就出現了。

 

三、MDRD：腎臟科歷史上非常重要的一步

 

早期臨床上非常常使用的是：MDRD equation，MDRD 是 Modification of Diet in Renal Disease 的縮寫。它利用血清肌酸酐與患者的年齡、性別等資訊，估算腎絲球過濾率。

 

MDRD 的出現是一個很重要的進步。因為它讓醫師不再只是看「肌酸酐幾點幾」，而可以進一步用一個比較標準化的方式來估算腎功能。

 

慢性腎臟病的分期，也因此逐漸與 eGFR 建立非常密切的關係。不過，MDRD 並不是完美的公式。

 

其中一個重要問題就是：當一個人的腎功能其實還不錯時，MDRD 可能把 GFR 算得比較低。這一點，在後來的研究中越來越受到注意。

 

四、CKD-EPI 的出現：是不是可以算得更準？

 

2009 年，Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI 發表了新的 GFR 估算公式。這就是大家現在常聽到的：CKD-EPI equation，它與 MDRD 使用的基本資訊相當接近，但研究團隊希望改善 MDRD 在較高 GFR 範圍的估算能力。

 

CKD-EPI 原始公式的建立與驗證，使用了大約 12,000 人、來自26個研究的資料，而且實際測量 GFR 的範圍比建立 MDRD 的資料庫更廣。這讓 CKD-EPI 在較高腎功能範圍的估算表現更精確。因此，CKD-EPI 的出現，其實是在回答一個很重要的問題：「我們能不能不要只把腎功能估算出來，而是把它估算得更接近真正的 GFR？」

 

五、最有趣的地方：換公式，很多人的「腎功能分期」會改變

 

這也是這篇研究最值得一般民眾了解的地方。假設某一個人用 MDRD 算出：eGFR 55，按照分類，他可能會落在一個比較低的腎功能區間。但如果換成 CKD-EPI：eGFR 63，他的分類就可能不一樣。這個人是不是突然「腎臟變好了」？當然不是。他的腎臟沒有在五分鐘之內突然恢復。

 

只是：我們用另一個我們認為更適合的公式重新估算了一次。所以，這個現象叫做：Reclassification，重新分類。這也是 MDRD 與 CKD-EPI 比較中非常重要的概念。

 

六、為什麼 CKD-EPI 常常會把 eGFR 算得比較高？

 

使用 CKD-EPI 後，較年輕的人、女性以及白種人，較容易被重新分類到較高的 eGFR 類別。而且這並不是單純「把數字加高」。研究發現，那些被 CKD-EPI 重新分類到較高腎功能區間的人，後續臨床結果的風險也比較低。

 

換句話說：CKD-EPI 把某些人的 eGFR 從比較低的區間重新分類到比較高的區間，似乎更符合這些人真正的臨床風險。這就是「公式比較準」真正重要的意義。

 

不是因為：「CKD-EPI 算出來比較高，所以 CKD-EPI 比較好。」而是因為：「CKD-EPI 算出來的結果，與患者後續真正發生疾病的風險比較一致。」這兩件事情差很多。

 

七、NHANES 研究，更讓這件事情變得有意思，美國 NHANES III 資料進行的研究。研究總共有 16,010 位成年人，而且追蹤時間非常長，中位數達到 14.3 年。研究期間共有3,620人死亡，其中1,540人死於心血管疾病。

 

研究者把同一批人分別用 MDRD 與 CKD-EPI 估算腎功能，再看：誰後來死亡？誰發生心血管疾病死亡？

 

結果發現：CKD-EPI 的風險分類能力優於 MDRD。其中一個非常值得注意的結果是：原本用 MDRD 算出 eGFR 30–59 的人，有 19.4% 在換成 CKD-EPI 後，被重新分類到 60–89。

 

而這些被重新分類到較高 eGFR 的人，後續全因死亡風險較低，調整後 hazard ratio 為 0.53；心血管死亡風險也較低，HR 為 0.51。

 

換句話說：原本被 MDRD 歸類為比較差腎功能的人，其中一部分換成 CKD-EPI 後，顯示出其實風險沒有想像中那麼高。這就是 CKD-EPI 的一個重要價值：降低「誤把腎功能正常或風險較低的人，分類成高風險」的機會。

 

八、但是也有人會被 CKD-EPI「往下分類」

 

是不是所有人換成 CKD-EPI，eGFR 都會變高？不是。

 

研究中也有一小部分人會被重新分類到比較低的 eGFR。而且非常有意思的是：被重新分類到比較低腎功能區間的人，後續死亡風險反而比較高。

 

在這份 NHANES 研究中，從 MDRD 的 eGFR 60–89，被 CKD-EPI 重新分類到30–59的人，調整後全因死亡風險較高，HR約為 1.31；心血管死亡也呈現類似方向。

 

這代表什麼？代表 CKD-EPI 的價值並不是：「把大家的腎功能算得比較高。」而是：「重新分類之後，風險分層變得比較合理。」這才是真正重要的地方。

 

九、研究結果有多大影響？

 

整體來看，NHANES 研究發現：26.9% 的人被 CKD-EPI 重新分類到較高的 eGFR 類別，而 2.2% 被重新分類到較低類別。而 CKD-EPI 對全因死亡與心血管死亡的風險分類，都有明顯改善。

 

 

CKD-EPI 不只是「換一條公式」，而是有研究證據支持它在預測長期健康風險方面，比 MDRD 提供更好的分類。

 

十、所以 MDRD 是錯的嗎？不是。這一點非常重要。MDRD 並不是錯誤公式。它在腎臟醫學歷史上扮演了非常重要的角色，而且使用了非常長的時間。

 

比較適合的說法是：MDRD 是一個重要的前代公式，而 CKD-EPI 是後來為了改善估算精準度而發展出來的公式。就像以前我們用解析度比較低的照相機，後來發明更高解析度的相機。

 

我們不會說：「以前的相機是假的。」而是：「現在的技術更進步了。」

 

十一、但有一件事情特別想補充給讀者的地方，早期討論CKD-EPI文章是在 2012 年發表的，當時使用的是早期的 2009 CKD-EPI equation。

但是腎臟醫學近年間又進步了。2021 年，CKD-EPI 又推出新的 CKD-EPI 2021 equation。最重要的改變之一就是：不再使用種族參數 race coefficient。

 

目前 NKF 建議成人使用 2021 CKD-EPI creatinine equation，而這個公式主要使用：血清肌酸酐、年齡、性別來估算 eGFR，不再把種族 race 放入公式。

 

KDIGO 2024 指引也明確指出，計算 eGFR 時應避免使用種族參數 race；2021 CKD-EPI creatinine equation 已移除 race coefficient。

 

所以，如果讀者看到十多年前的研究寫著：CKD-EPI 包含 race不要覺得奇怪。那是當時的公式。今天的 CKD-EPI 已經進一步更新。

 

十二、所以今天看到 eGFR，應該問哪一個問題？

 

如果你今天拿到健檢報告，上面寫：eGFR 58，我反而不希望你第一個問題是：「我是不是快洗腎了？」

 

我會希望你先問：「這個 eGFR 是用哪一個公式算的？」因為不同年代、不同醫院、不同實驗室，可能使用不同公式。

 

更重要的是：不要直接把不同公式算出來的 eGFR 當成完全相同的數字來比較。

 

尤其如果你的醫院在某個時間點更換了 eGFR 計算公式，報告上的數字可能會出現變化。這並不一定代表你的腎臟在那一天突然惡化或突然改善。有可能只是：計算方法換了。

 

美國國家腎臟基金會(NKF)也提醒，當實驗室從舊公式轉換到 CKD-EPI 2021 時，大部分患者的新舊數值相近，但部分患者，尤其在較高 eGFR 或較年輕成人，可能出現超過10%的差異，因此新舊數值不宜毫無解釋地直接當成同一條時間序列比較。

 

十三、eGFR 也不是永遠都準確

 

這裡還有另外一個非常重要的觀念：eGFR 是「估算」，不是「實際測量」。所以它一定會有誤差。

 

肌酸酐本身受到肌肉量影響。例如：肌肉量非常少的人：老年人、肌肉萎縮患者、截肢患者、肌肉量非常大的健身者、某些特殊飲食狀況，都可能讓「肌酸酐」與真正 GFR 之間的關係變得比較不典型。

 

NKF 也指出，當肌酸酐不是一個可靠的 GFR 指標時，可以考慮使用 cystatin C（胱蛋白C），而同時使用 creatinine + cystatin C 所估算的 eGFR，通常比單獨使用其中一個指標更準確。但是檢測cystatin C成本約為檢測肌酸酐的五倍，通常健保門診非必要不會納入。

 

 

十四、最後，不要只看一次 eGFR，要看「趨勢」

 

假設今天你的 eGFR 是：58。這個數字本身很重要。但我真正想知道的是：去年是多少？三年前是多少？五年前是多少？

 

如果你的數字是：60 → 59 → 58 → 58 → 57，那是一種情況。

 

如果是：90 → 80 → 70 → 60 → 50，那完全是另一種情況。

 

所以腎臟科醫師不會只看：「現在是多少？」還會看：「正在往哪裡走？」

這也是近年腎臟醫學越來越重視 eGFR slope 的原因。

 

我們真正希望知道的，不只是患者「現在還剩多少腎功能」，而是：腎功能每年下降多少？如果透過治療，可以讓這條下降曲線變得比較平緩，那才是慢性腎臟病治療真正重要的目標。

 

結語：一個 eGFR，不是腎臟的「判決書」，從 MDRD 到 CKD-EPI，其實反映了腎臟醫學重要的進步：我們不再滿足於「有一個數字就好」。

 

我們希望：這個數字更準確。這個數字更能反映真正的腎功能。這個數字更能預測未來的風險。

 

早期的 MDRD 是重要的里程碑；2009 年 CKD-EPI 進一步改善了 GFR 的估算，研究顯示它在較高 GFR 範圍尤其具有優勢，也能改善患者的風險重新分類。

 

下次看到健檢報告上的 eGFR，希望大家不要只盯著那個數字緊張。你可以問自己三個問題：

 

第一：這個 eGFR 是用哪一種公式算的？

第二：我的尿蛋白是多少？

第三：和過去幾年的腎功能相比，我的 eGFR 是穩定，還是在下降？

 

因為真正重要的，不只是：「我的腎功能現在是多少？」而是：「這個數字有多可靠？」以及更重要的：「我的腎功能正在往哪裡走？」

 

對慢性腎臟病而言，我們真正努力的目標，不是讓報告上的某一個數字看起來漂亮。而是：盡可能讓腎功能維持得久一點，讓腎功能下降得慢一點。

 

 

參考資料

1.        AJKD Blog. MDRD versus CKD-EPI: Do We Have a Winner? May 29, 2012.

2.       Shafi T, et al. Comparing the association of GFR estimated by the CKD-EPI and MDRD study equations and mortality: the third national health and nutrition examination survey (NHANES III). BMC Nephrology. 2012;13:42.

3.       Inker LA, et al. 2021 CKD-EPI creatinine and creatinine-cystatin C equations. 目前 NKF 建議成人使用不含 race coefficient 的 CKD-EPI 2021 equation。

4.       KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.