從 MDRD 到 CKD-EPI：為什麼同一個人，eGFR 可以算出不同的答案？
文：張浤榮醫師
很多人拿到健康檢查報告，第一件事情就是找「腎功能」。
看到肌酸酐（Creatinine）可能還不太緊張，但看到旁邊寫著：eGFR：58，心裡常常馬上冒出一個問題：「醫師，我的腎臟是不是只剩下58%？」
其實，這是一個很常見的誤解。eGFR 58 並不代表腎臟只剩下58%。
eGFR 是 estimated
glomerular filtration rate，中文是「估算腎絲球過濾率」。它是一個利用血液中的肌酸酐，再搭配年齡、性別等資料，透過數學公式估算出來的腎臟過濾功能，而不是直接把腎臟拿出來測量。
也因此，一件很有趣、但對患者非常重要的事情就發生了：同一個人的血液檢查，如果使用不同的公式，可能得到不同的 eGFR。
過去我們常聽到 MDRD。後來腎臟科越來越常使用 CKD-EPI。那麼，兩者到底有什麼不同？為什麼一個公式算出 eGFR 55，另一個可能變成 62？這不是「算錯」，而是估算腎功能的方法不同。
今天，我們用比較容易理解的方式，來談談非常重要、但一般人卻很少真正了解的問題。
一、先從 GFR 開始：什麼叫做腎絲球過濾率？
腎臟裡面有非常多微小的過濾單位，稱為「腎絲球」。血液流經腎臟之後，腎絲球會把血液中的部分物質過濾出來，接著再經過腎小管重新吸收、分泌，最後形成尿液。因此，GFR 就可以想像成腎臟「過濾血液的能力」。
一般而言，腎功能越好，GFR 越高；腎臟受到慢性傷害之後，GFR 可能逐漸下降。如果要非常精確地知道一個人的真正 GFR，其實可以透過特殊的外源性標記物來「直接測量」。這種 measured GFR（mGFR）才是比較接近真正腎臟過濾能力的測量方法。
但是問題是：每一個來門診抽血的患者，難道都要做一次精密的 GFR 測量嗎？當然不可能。
所以臨床上，我們才發展出一套非常方便的方法：利用抽血的肌酸酐，加上患者的基本資料，透過公式來估算 GFR。這就是大家每天在健檢報告看到的：eGFR。研究也指出，雖然 measured GFR 是評估腎功能的標準方法，但日常臨床實務主要還是利用血清肌酸酐與估算公式來取得 eGFR。
二、為什麼肌酸酐可以拿來估算腎功能？
這裡先認識一個重要的抽血數字：Creatinine，肌酸酐。肌酸酐主要來自肌肉代謝。正常情況下，它會進入血液，然後主要透過腎臟排出。所以，當腎臟過濾能力下降時，肌酸酐通常會慢慢上升。因此很早以前，醫師看腎功能，可能主要就是看：「Creatinine 是多少？」
但是很快就發現一個問題。同樣是肌酸酐 1.2 mg/dL：一位20多歲、肌肉量較多的男性，和一位80多歲、肌肉量明顯減少的女性，所代表的腎功能可能完全不同。所以不能只看肌酸酐。我們必須把：年齡、性別、肌酸酐等資訊放在一起。於是，數學公式就出現了。
三、MDRD：腎臟科歷史上非常重要的一步
早期臨床上非常常使用的是：MDRD equation，MDRD 是
Modification of Diet in Renal Disease 的縮寫。它利用血清肌酸酐與患者的年齡、性別等資訊，估算腎絲球過濾率。
MDRD 的出現是一個很重要的進步。因為它讓醫師不再只是看「肌酸酐幾點幾」，而可以進一步用一個比較標準化的方式來估算腎功能。
慢性腎臟病的分期，也因此逐漸與 eGFR 建立非常密切的關係。不過，MDRD 並不是完美的公式。
其中一個重要問題就是：當一個人的腎功能其實還不錯時，MDRD 可能把 GFR 算得比較低。這一點，在後來的研究中越來越受到注意。
四、CKD-EPI 的出現：是不是可以算得更準？
2009 年，Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI 發表了新的 GFR 估算公式。這就是大家現在常聽到的：CKD-EPI equation，它與 MDRD 使用的基本資訊相當接近，但研究團隊希望改善 MDRD 在較高 GFR 範圍的估算能力。
CKD-EPI 原始公式的建立與驗證，使用了大約 12,000 人、來自26個研究的資料，而且實際測量 GFR 的範圍比建立 MDRD 的資料庫更廣。這讓 CKD-EPI 在較高腎功能範圍的估算表現更精確。因此，CKD-EPI 的出現，其實是在回答一個很重要的問題：「我們能不能不要只把腎功能估算出來，而是把它估算得更接近真正的 GFR？」
五、最有趣的地方：換公式，很多人的「腎功能分期」會改變
這也是這篇研究最值得一般民眾了解的地方。假設某一個人用 MDRD 算出：eGFR 55，按照分類，他可能會落在一個比較低的腎功能區間。但如果換成 CKD-EPI：eGFR 63，他的分類就可能不一樣。這個人是不是突然「腎臟變好了」？當然不是。他的腎臟沒有在五分鐘之內突然恢復。
只是：我們用另一個我們認為更適合的公式重新估算了一次。所以，這個現象叫做：Reclassification，重新分類。這也是 MDRD 與 CKD-EPI 比較中非常重要的概念。
六、為什麼 CKD-EPI 常常會把 eGFR 算得比較高？
使用 CKD-EPI 後，較年輕的人、女性以及白種人，較容易被重新分類到較高的 eGFR 類別。而且這並不是單純「把數字加高」。研究發現，那些被 CKD-EPI 重新分類到較高腎功能區間的人，後續臨床結果的風險也比較低。
換句話說：CKD-EPI 把某些人的 eGFR 從比較低的區間重新分類到比較高的區間，似乎更符合這些人真正的臨床風險。這就是「公式比較準」真正重要的意義。
不是因為：「CKD-EPI 算出來比較高，所以 CKD-EPI 比較好。」而是因為：「CKD-EPI 算出來的結果，與患者後續真正發生疾病的風險比較一致。」這兩件事情差很多。
七、NHANES 研究，更讓這件事情變得有意思，美國 NHANES III 資料進行的研究。研究總共有 16,010 位成年人，而且追蹤時間非常長，中位數達到 14.3 年。研究期間共有3,620人死亡，其中1,540人死於心血管疾病。
研究者把同一批人分別用 MDRD 與 CKD-EPI 估算腎功能，再看：誰後來死亡？誰發生心血管疾病死亡？
結果發現：CKD-EPI 的風險分類能力優於 MDRD。其中一個非常值得注意的結果是：原本用 MDRD 算出 eGFR 30–59 的人，有 19.4% 在換成 CKD-EPI 後，被重新分類到 60–89。
而這些被重新分類到較高 eGFR 的人，後續全因死亡風險較低，調整後 hazard ratio 為 0.53；心血管死亡風險也較低，HR 為 0.51。
換句話說：原本被 MDRD 歸類為比較差腎功能的人，其中一部分換成 CKD-EPI 後，顯示出其實風險沒有想像中那麼高。這就是 CKD-EPI 的一個重要價值：降低「誤把腎功能正常或風險較低的人，分類成高風險」的機會。
八、但是也有人會被 CKD-EPI「往下分類」
是不是所有人換成 CKD-EPI，eGFR 都會變高？不是。
研究中也有一小部分人會被重新分類到比較低的 eGFR。而且非常有意思的是：被重新分類到比較低腎功能區間的人，後續死亡風險反而比較高。
在這份 NHANES 研究中，從 MDRD 的
eGFR 60–89，被 CKD-EPI 重新分類到30–59的人，調整後全因死亡風險較高，HR約為 1.31；心血管死亡也呈現類似方向。
這代表什麼？代表 CKD-EPI 的價值並不是：「把大家的腎功能算得比較高。」而是：「重新分類之後，風險分層變得比較合理。」這才是真正重要的地方。
九、研究結果有多大影響？
整體來看，NHANES 研究發現：26.9% 的人被 CKD-EPI 重新分類到較高的 eGFR 類別，而 2.2% 被重新分類到較低類別。而 CKD-EPI 對全因死亡與心血管死亡的風險分類，都有明顯改善。
CKD-EPI 不只是「換一條公式」，而是有研究證據支持它在預測長期健康風險方面，比 MDRD 提供更好的分類。
十、所以 MDRD 是錯的嗎？不是。這一點非常重要。MDRD 並不是錯誤公式。它在腎臟醫學歷史上扮演了非常重要的角色，而且使用了非常長的時間。
比較適合的說法是：MDRD 是一個重要的前代公式，而 CKD-EPI 是後來為了改善估算精準度而發展出來的公式。就像以前我們用解析度比較低的照相機，後來發明更高解析度的相機。
我們不會說：「以前的相機是假的。」而是：「現在的技術更進步了。」
十一、但有一件事情特別想補充給讀者的地方，早期討論CKD-EPI文章是在 2012 年發表的，當時使用的是早期的 2009 CKD-EPI equation。
但是腎臟醫學近年間又進步了。2021 年，CKD-EPI 又推出新的
CKD-EPI 2021 equation。最重要的改變之一就是：不再使用種族參數 race
coefficient。
目前 NKF 建議成人使用 2021 CKD-EPI creatinine equation，而這個公式主要使用：血清肌酸酐、年齡、性別來估算 eGFR，不再把種族 race 放入公式。
KDIGO 2024 指引也明確指出，計算 eGFR 時應避免使用種族參數 race；2021 CKD-EPI creatinine equation 已移除 race
coefficient。
所以，如果讀者看到十多年前的研究寫著：CKD-EPI 包含 race不要覺得奇怪。那是當時的公式。今天的 CKD-EPI 已經進一步更新。
十二、所以今天看到 eGFR，應該問哪一個問題？
如果你今天拿到健檢報告，上面寫：eGFR 58，我反而不希望你第一個問題是：「我是不是快洗腎了？」
我會希望你先問：「這個 eGFR 是用哪一個公式算的？」因為不同年代、不同醫院、不同實驗室，可能使用不同公式。
更重要的是：不要直接把不同公式算出來的 eGFR 當成完全相同的數字來比較。
尤其如果你的醫院在某個時間點更換了 eGFR 計算公式，報告上的數字可能會出現變化。這並不一定代表你的腎臟在那一天突然惡化或突然改善。有可能只是：計算方法換了。
美國國家腎臟基金會(NKF)也提醒，當實驗室從舊公式轉換到 CKD-EPI 2021 時，大部分患者的新舊數值相近，但部分患者，尤其在較高 eGFR 或較年輕成人，可能出現超過10%的差異，因此新舊數值不宜毫無解釋地直接當成同一條時間序列比較。
十三、eGFR 也不是永遠都準確
這裡還有另外一個非常重要的觀念：eGFR 是「估算」，不是「實際測量」。所以它一定會有誤差。
肌酸酐本身受到肌肉量影響。例如：肌肉量非常少的人：老年人、肌肉萎縮患者、截肢患者、肌肉量非常大的健身者、某些特殊飲食狀況，都可能讓「肌酸酐」與真正 GFR 之間的關係變得比較不典型。
NKF 也指出，當肌酸酐不是一個可靠的 GFR
指標時，可以考慮使用 cystatin C（胱蛋白C），而同時使用 creatinine + cystatin C 所估算的 eGFR，通常比單獨使用其中一個指標更準確。但是檢測cystatin C成本約為檢測肌酸酐的五倍，通常健保門診非必要不會納入。
十四、最後，不要只看一次 eGFR，要看「趨勢」
假設今天你的 eGFR 是：58。這個數字本身很重要。但我真正想知道的是：去年是多少？三年前是多少？五年前是多少？
如果你的數字是：60 → 59 → 58 → 58 → 57，那是一種情況。
如果是：90 → 80 → 70 → 60 → 50，那完全是另一種情況。
所以腎臟科醫師不會只看：「現在是多少？」還會看：「正在往哪裡走？」
這也是近年腎臟醫學越來越重視 eGFR slope 的原因。
我們真正希望知道的，不只是患者「現在還剩多少腎功能」，而是：腎功能每年下降多少？如果透過治療，可以讓這條下降曲線變得比較平緩，那才是慢性腎臟病治療真正重要的目標。
結語：一個 eGFR，不是腎臟的「判決書」，從 MDRD 到 CKD-EPI，其實反映了腎臟醫學重要的進步：我們不再滿足於「有一個數字就好」。
我們希望：這個數字更準確。這個數字更能反映真正的腎功能。這個數字更能預測未來的風險。
早期的 MDRD 是重要的里程碑；2009 年
CKD-EPI 進一步改善了 GFR 的估算，研究顯示它在較高
GFR 範圍尤其具有優勢，也能改善患者的風險重新分類。
下次看到健檢報告上的 eGFR，希望大家不要只盯著那個數字緊張。你可以問自己三個問題：
第一：這個 eGFR 是用哪一種公式算的？
第二：我的尿蛋白是多少？
第三：和過去幾年的腎功能相比，我的 eGFR 是穩定，還是在下降？
因為真正重要的，不只是：「我的腎功能現在是多少？」而是：「這個數字有多可靠？」以及更重要的：「我的腎功能正在往哪裡走？」
對慢性腎臟病而言，我們真正努力的目標，不是讓報告上的某一個數字看起來漂亮。而是：盡可能讓腎功能維持得久一點，讓腎功能下降得慢一點。
參考資料
1.
AJKD Blog. MDRD versus
CKD-EPI: Do We Have a Winner? May 29, 2012.
2. Shafi
T, et al. Comparing the association of GFR estimated by the CKD-EPI and MDRD
study equations and mortality: the third national health and nutrition
examination survey (NHANES III). BMC Nephrology. 2012;13:42.
3. Inker
LA, et al. 2021 CKD-EPI creatinine and creatinine-cystatin C equations. 目前 NKF 建議成人使用不含 race coefficient 的 CKD-EPI 2021 equation。
4. KDIGO
2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease.
