文／張浤榮醫師整理 2026/8/8
很多腎臟病患者來門診時，最在意的問題通常是：「醫師，我的肌酸酐又升高了，腎功能是不是越來越差？」或者：「我已經吃了兩、三種降血壓藥，為什麼血壓還是控制不好？」這兩個問題看起來不太一樣，但在腎臟科醫師眼中，有時候背後可能牽涉到同一套生理系統—腎素－血管張力素－醛固酮系統（RAAS）。
而今天想談的，就是這個系統裡一個非常重要、卻常常被忽略的荷爾蒙：醛固酮（aldosterone）。
最近的腎臟與高血壓研究，開始更加重視醛固酮在慢性腎臟病（CKD）惡化的角色。它不只是「幫助身體留住鈉、水分」的荷爾蒙；當醛固酮長期過度活化時，可能同時影響血壓、腎臟纖維化、蛋白尿、發炎、氧化壓力以及心血管疾病。
更令人期待的是，現在已經有新一代藥物直接針對「醛固酮的製造」進行抑制。部分早期臨床試驗已經看到，這類藥物不只可以降低血壓，也可能降低蛋白尿，並且有望成為未來慢性腎臟病治療的重要拼圖。
這篇文章，我想用比較簡單的方式，帶大家了解：為什麼醛固酮會影響腎臟？為什麼有些高血壓特別難控制？而未來腎臟病治療，為什麼可能會更直接地「關掉醛固酮的水龍頭」？
一、先從一個大家都熟悉的問題開始：為什麼血壓會高？
人體其實非常努力地維持血壓穩定。
當身體覺得血壓下降、血液循環不足，腎臟會啟動一套重要的調節機制，也就是腎素－血管張力素－醛固酮系統（RAAS）。簡單來說，可以把它想成身體的一套「升壓與保水系統」。
腎臟釋放腎素（renin），接著經過一連串反應產生血管張力素 II（angiotensin II），最後刺激腎上腺產生醛固酮。醛固酮最重要的任務之一，就是告訴腎臟：「把鈉留住。」，鈉留下來之後，水也會跟著留下來，體內的血容量增加，血壓也就比較容易維持。因此，從演化的角度來說，醛固酮其實是非常重要的「救命荷爾蒙」。
問題是：如果這套系統長期開得太強呢？原本是為了維持血壓與體液平衡的機制，久而久之，可能反過來成為心臟與腎臟的負擔。
二、醛固酮到底在腎臟做什麼？
醛固酮主要作用在腎臟的遠端腎元（distal nephron），特別是集合管中的細胞。它會透過礦物皮質素受體（mineralocorticoid
receptor，MR），增加腎臟對鈉離子的再吸收，同時促進鉀離子排出。所以大家可以把醛固酮想成一個「鈉水管理員」。
醛固酮
↑ → 鈉再吸收 ↑ → 水分留住 → 血容量增加 → 血壓上升
另一方面，鉀離子的排出也會增加。這就是為什麼在典型的醛固酮過多狀態，例如原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism），患者可能出現：高血壓、低血鉀、體液增加。
而醛固酮本身是RAAS的重要組成分，參與血壓與體液調節。附件資料也特別強調，醛固酮透過礦物皮質素受體調節遠端腎元的鈉、鉀等離子運輸。
但是，醛固酮的問題不只在「留鈉」。這才是今天真正重要的重點。
三、醛固酮太多，傷腎的不只是高血壓
過去我們比較容易把醛固酮理解成：
「醛固酮太多
→ 血壓變高 → 高血壓傷腎。」
這個觀念沒有錯，但現在我們知道，事情沒有這麼簡單。過多的醛固酮可能同時伴隨：鈉滯留、氧化壓力、發炎、DNA損傷以及血管重塑。這些變化可能進一步造成：腎臟纖維化、蛋白尿、慢性腎功能受損、左心室肥厚
心肌缺血、心房顫動等心血管問題。
所以我在門診跟患者解釋時，會把它想成：醛固酮不是只有「把血壓推高」這一條路傷害腎臟。它可能像是同時打開了好幾個傷害腎臟的開關。
四、甚至血壓沒有非常高，也不能完全忽略醛固酮
我們以前比較容易認為：「只有明顯高血壓的人，才需要關心醛固酮。」但現在的研究方向並不是這麼簡單。
醛固酮失調可能是一條連續光譜（spectrum）。一端可能是血壓正常，另一端則是明顯的原發性醛固酮增多症；在中間，還可能存在一些「血壓輕度升高、但是越來越難控制」的患者。
換句話說：醛固酮異常不一定一開始就表現成典型的疾病。有些人可能只是：「以前一顆藥就可以控制血壓，現在需要兩顆。」再過幾年變成：「三種藥還是不夠。」這時候，我們就需要開始思考：是不是身體的升壓系統過度活化了？
五、什麼叫「難控制的高血壓」？
在腎臟科門診，這是一個很常見的問題。有些患者已經非常努力：少鹽、減重、運動，也按時吃藥。但是血壓仍然偏高。甚至需要三種以上降血壓藥物。這類患者，我們稱為頑固型高血壓（resistant hypertension）。而醛固酮就是其中值得注意的機制之一。
新的醛固酮合成抑制劑新藥，包括 baxdrostat、lorundrostat、vicadrostat 等藥物。這些藥物與傳統的治療思維有一個很大的不同：不是只把醛固酮的「作用」擋住，而是直接減少醛固酮的製造。這是一個非常有意思的新方向。
六、傳統藥物是在「擋受體」，新藥則嘗試「關掉水龍頭」
我們先把兩種策略簡單化。目前大家比較熟悉的礦物皮質素受體拮抗劑（MRA），例如：spironolactone、eplerenone、finerenone，主要是在醛固酮作用的下游，阻斷礦物皮質素受體（MR）。也就是：醛固酮已經出來了，但是我們把它要工作的「插座」堵住。
而新一代的醛固酮合成酶抑制劑（aldosterone synthase inhibitors），則是更往前一步。它們直接針對醛固酮合成過程中的重要酵素 CYP11B2，降低醛固酮的生成。也就是：不只是把插座堵住，而是想辦法從源頭把「水龍頭」關小。這也是為什麼近年這一類藥物受到腎臟科與高血壓醫學界高度關注。
七、研究真的有效嗎？先看血壓
我們先不要談太複雜的腎臟指標。最直接的問題就是：血壓有沒有下降？
答案是：目前幾項研究的結果相當令人期待。
以 BaxHTN Phase 3 研究為例，研究納入794位血壓控制不佳的患者。這些患者即使已經使用至少兩種降血壓藥物，仍然存在未控制的高血壓。
研究比較baxdrostat與安慰劑。結果發現，在12週時：baxdrostat 1 mg組，相較安慰劑，收縮壓差異約 −8.7
mmHg；baxdrostat 2 mg組，相較安慰劑，差異約 −9.8
mmHg，而且統計上都達到顯著差異。這個幅度其實不算小。如果一個原本160 mmHg的患者，能夠穩定下降接近10 mmHg，臨床意義相當值得注意。
八、在真正「很難控制」的高血壓患者，效果也值得期待
另一項 Bay24 Phase 3研究，則特別針對頑固型高血壓患者。研究共有217人，這些患者已經使用至少三種降血壓藥物，但血壓仍然沒有控制好。
使用baxdrostat 2 mg之後，24小時動態血壓監測的結果顯示：相較於安慰劑，24小時收縮壓下降約14.0 mmHg。這是一個相當明顯的差異。
另一項 Launch-HTN Phase 3研究則評估lorundrostat。研究納入1,083名血壓控制不佳的患者，部分患者甚至屬於頑固型高血壓。在第6週時，lorundrostat組的收縮壓變化約為：−16.9
mmHg；而相較於安慰劑的差異約為：−9.1 mmHg。
所以從目前的研究來看，直接降低醛固酮生成，確實可能成為治療高血壓的新策略。
九、但是身為腎臟科醫師，我們更關心另一件事情：腎臟呢？
如果一個藥物只是降血壓，我們會說它是一個新的降血壓藥。但如果它同時可以：降血壓＋降低蛋白尿＋保護腎功能，那就完全是另一個故事了。
這也是為什麼現在醛固酮合成抑制劑的研究逐漸往CKD患者發展。
一項baxdrostat的第二期研究納入192位慢性腎臟病患者。這些患者具有：eGFR 25–75 mL/min/1.73 m²，尿白蛋白／肌酸酐比（UACR）≥100 mg/g，收縮壓140–180
mmHg，而且已經穩定使用ACEi或ARB至少4週。也就是說，這並不是單純的高血壓患者，而是真正具有慢性腎臟病與蛋白尿的族群。
這代表研究者已經開始問一個非常重要的問題：如果我們降低醛固酮，能不能不只是降低血壓，而是進一步減少腎臟受到的傷害？
十、另一個值得注意的指標：蛋白尿
對腎臟科醫師來說，蛋白尿是一個非常重要的「腎臟健康警報」。很多慢性腎臟病患者可能沒有任何症狀，但是尿液中已經出現白蛋白。如果長期存在大量蛋白尿，通常代表腎臟的過濾屏障受到傷害，也往往與腎功能惡化風險增加有關。
因此，任何新藥如果能降低UACR，都會受到腎臟科醫師重視。
有個vicadrostat研究，共納入586名CKD患者，研究同時評估vicadrostat單獨使用，以及與SGLT2抑制劑empagliflozin合併使用的效果。
研究結果顯示，在第14週時，vicadrostat可明顯降低UACR。不同劑量的結果大致為：3 mg：UACR約下降20%，10 mg：UACR約下降37%，20 mg：UACR約下降35%，而且在合併empagliflozin的患者中，也可以看到UACR下降。
這讓我們看到另一個很有趣的未來方向：腎臟病治療可能不是「一種藥取代另一種藥」，而是不同機轉的藥物一起合作。
十一、但新藥不是「越強越好」，高血鉀仍然要小心
這裡需要提醒大家。任何影響醛固酮系統的藥物，都不能只看「血壓下降多少」或「蛋白尿下降多少」。我們還必須注意安全性。
因為醛固酮本身會幫助腎臟排出鉀離子。如果我們抑制醛固酮生成，理論上就可能讓鉀離子排出減少，因此：高血鉀（hyperkalemia）是重要的監測項目。在vicadrostat研究中，也確實觀察到高血鉀事件，而且不同劑量之間有所差異。
因此，如果未來這類藥物真正進入慢性腎臟病的常規治療，我認為患者一定不能抱著：「這是保護腎臟的藥，所以吃了就不用管。」這種想法。
正確的觀念應該是：越是具有腎臟保護潛力的藥物，越需要按照腎功能、血鉀、血壓等狀況個別調整。
十二、我們正在進入「慢性腎臟病多重治療」的時代
如果把過去與現在的腎臟病治療比較，就會發現一個很大的改變。以前治療CKD，很容易集中在：控制血壓、控制血糖、低鹽飲食。這些當然仍然非常重要。
但現在我們已經知道，慢性腎臟病的惡化往往不是單一原因。所以現在的腎臟保護策略，可能同時包含：
RAAS相關治療
SGLT2抑制劑
適當的血壓控制
血糖控制
降低蛋白尿
心血管風險管理
特定患者使用MRA
未來可能加入醛固酮合成抑制劑
也就是說：我們不再只是「等腎功能下降再處理」，而是想辦法從不同路徑一起減慢腎臟惡化。這也是現代腎臟醫學最重要的進步之一。
十三、那麼是不是每個腎臟病患者都應該吃醛固酮抑制劑？不是。這一點非常重要。
瞭解醛固酮在CKD與高血壓中的重要性之後，目前醛固酮合成抑制劑正在進行的多項臨床研究。其中部分研究仍屬於第二期或第三期臨床試驗階段，因此我們不能把「研究結果」直接等同於「每個患者現在都應該使用」。對患者來說，真正重要的是理解：
未來的治療可能更加精準。不是看到腎功能不好，就全部使用同樣的藥。
而是醫師會根據：血壓、尿蛋白／尿白蛋白、eGFR、血鉀、糖尿病狀況、心血管疾病、目前使用的藥物、是否存在醛固酮相關異常，來決定治療策略。
十四、「醛固酮不是越低越好，而是要適當」，這一點非常值得強調。
人體需要醛固酮。醛固酮太少，可能造成：低血壓、高血鉀、低鈉血症。
而醛固酮太多，則可能與：高血壓、低血鉀、腎臟與心血管傷害有關。
因此真正的概念不是：「醛固酮是壞東西。」而是：「醛固酮需要維持在適當的範圍。」
醛固酮失調是一個連續光譜；原發性醛固酮增多症只是其中較極端的一端，而不良結果也可能與其他程度的醛固酮異常有關。這個觀念其實非常重要。
十五、未來腎臟治療，可能從「阻斷」走向「精準調控」
身為腎臟科醫師，非常期待這一類研究的後續發展。因為過去我們對RAAS的治療，主要是阻斷血管張力素或阻斷醛固酮的受體。現在則出現另一個新的思考：能不能更精準地降低醛固酮本身的生成？
目前的研究已經讓我們看到：第一，醛固酮與高血壓有密切關係，尤其是在控制不佳或頑固型高血壓患者。
第二，醛固酮可能直接參與腎臟傷害，除了血壓之外，還可能牽涉氧化壓力、發炎、血管重塑與纖維化。
第三，醛固酮合成抑制劑確實具有降血壓效果，baxdrostat與lorundrostat的第三期研究，都看到具有臨床意義的血壓下降。
第四，在CKD患者中，也開始看到降低蛋白尿的訊號，vicadrostat研究顯示UACR可以明顯下降。
第五，安全性仍然非常重要，尤其是慢性腎臟病患者常常本身就有高血鉀風險，因此血鉀監測不可忽略。
寫在最後：腎臟病治療的下一步，可能是「更精準地阻止腎臟惡化」，很多患者來看診時，會問：「醫師，我的腎功能現在已經不好了，還有辦法救嗎？」
醫師的回答通常是：慢性腎臟病最重要的，不是等到腎臟完全壞掉之後才想辦法，而是在還有腎功能的時候，盡可能把惡化速度降下來。這也是為什麼我們一直強調血壓、糖尿病、蛋白尿與生活型態的控制。
而現在，科學家又逐漸發現另一個重要角色—醛固酮。它原本是維持生命不可或缺的荷爾蒙，但是當它長期過度活化時，可能從「救命角色」變成「傷害腎臟的幫手」。更令人期待的是，新一代醛固酮合成抑制劑已經開始進入臨床研究的重要階段。
從目前資料來看，它們除了降低血壓之外，也可能降低蛋白尿，並且有機會成為未來CKD治療的新武器。
但我也要提醒大家：「新藥有希望」不代表「現在每個人都需要使用」。
醫學真正的進步，不是藥物越多越好，而是我們越來越了解：哪一位患者，需要哪一種治療；什麼時候開始；使用多少劑量；以及如何在療效與安全性之間取得平衡。
對腎臟病患者而言，我認為這才是未來最值得期待的方向。
我們不只是希望患者「不要洗腎」。我們更希望能夠在腎功能還沒有大幅下降之前，就找到造成腎臟惡化的重要機制，提早介入、減慢腎功能下降的速度，讓患者可以更久維持自己的腎臟功能。而醛固酮，可能正是這場「延緩腎臟老化」戰役中，下一個非常重要的治療標的。
腎臟疾病的治療，正在從「控制數字」，逐漸走向「理解機轉、精準治療」。
📌
張浤榮醫師的小提醒
如果您有慢性腎臟病、蛋白尿、糖尿病、高血壓，尤其是需要三種以上降血壓藥仍然控制不佳的情況，建議與您的醫師討論是否需要進一步評估血壓控制的原因，以及目前的腎臟保護治療是否完整。
不要只看一次肌酸酐，也不要只看一次血壓。
腎臟病的治療，是一場長期的戰爭。
我們真正要做的，是看見腎功能下降的「速度」，找出背後的原因，並且盡可能在還來得及的時候，把速度慢下來。
保護腎臟，不只是讓肌酸酐今天不再上升；而是希望十年後，您的腎臟還能繼續工作。
資料來源： KDIGO: The Role of Aldosterone in Kidney Function Decline
