109年7月26日，台灣腎臟醫學會與國際腎臟醫學會(KDIGO)舉辦了一場聯合線上討論會，這是台灣腎臟醫學會又向前邁進劃時代的一步，美國教授Wolfgang Winkelmayer主講了一場「腎臟病患的心臟血管問題」，並就這領域具爭議待釐清部分提出討論，由於心臟血管問題是腎臟病患的生命線，茲將這場演說的內容摘要整理。
關於慢性腎臟病的心房顫動與中風預防
心房顫動是最常見的心律不整，於2010年約影響270-610萬美國人及3350萬全世界人口，到2030年將影響1210萬美國人，對於40歲的人，其終身罹患心房顫動的風險對於男生是26%，而女生是23% (Framingham Heart Study弗雷明漢心臟研究)。
慢性腎臟病是衍生心房顫動的強危險因子，而心房顫動也與慢性腎臟病惡化有關聯。在洗腎人口中相當常見，如2012年Winkelmayer報導美國血液透析人口大於10%患者有心房顫動，2017年奧地利Konigsbrugge報導維也納血液透析有26.5%患者有心房顫動，2018年Roy-Chaudhury報導有40%血液透析患者曾有至少一次大於六分鐘的心房顫動發作。
對於有心房顫動的慢性腎臟病患，不論洗腎與否，其中風發生率都比一般人高。心房顫動與慢性腎臟病的關係是雙向的，慢性腎臟病會增加發生心房顫動的風險，而心房顫動也會造成慢性腎臟病惡化，增加慢性腎臟病患的死亡率。
中風預防及口服抗凝血藥
心房顫動患者預防中風的「傳統口服抗凝血藥」為Warfarin(商品名Coumadin)，是一種維他命 K 的拮抗劑，會延長血液凝固時間，達成預防血栓的目的。劑量因人而異，同時也會受食物及其它藥物的交互影響，患者必須定期抽血檢驗Prothrombin Time(凝血脢原時間，PT，單位為 INR），作為調整劑量的依據，以達到可預防血栓又不會造成出血的發生。
洗腎病患的凝血功能特殊，發生血栓與發生出血的風險都比一般人高，而且一般病患使用的Warfarin(商品名Coumadin)的劑量對洗腎病人都相對較高，需要更常監測凝血脢原時間是否適當，以免因劑量過大造成出血，如果可有更安全的藥物當然更好。
新型口服抗凝血劑是非維他命K拮抗劑類口服抗凝血劑(Non-vitamin K antagonist oral
anticoagulant, NOAC)又稱直接口服抗凝血劑(Direct oral
anticoagulant, DOAC)，適用於非瓣膜性心房顫動患者預防中風、預防和治療靜脈栓塞。依藥理作用區分為直接凝血酶抑制劑(Dabigatran)和凝血因子Xa抑制劑 (Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban與Betrixaban)，和傳統藥物Warfarin相比，NOAC具有作用時間快(血液達最高濃度時間：1-3小時)、半衰期短(10-14小時)、不需監測凝血數值和不受食物藥物交互作用，更重要的是，NOAC較不易造成腦出血。
然而，透析病患使用DOAC類抗凝血藥仍有需注意之處，不論哪一種DOAC的藥物仿單(說明書)都載明腎絲球過濾率小於15不適用；不過，於2018年Circulation雜誌發表一篇美國資料庫2010-2015回溯研究，所收納族群是洗腎有心房顫動的口服抗凝血初治療患者，使用Apixaban與Warfarin做比較，結論是接受心房顫動治療的透析患者中，與Warfarin相比，使用Apixaben可能會降低大出血風險，每天兩次5毫克的標準劑量也可降低血栓和死亡風險。因此，對於腎絲球過濾率小於15的患者，雖Apixaben研究結果比較偏向可以使用，然而藥物仿單又記載腎絲球過濾率小於15的患者不建議使用，這個窘境需要一段時間才能克服。(註：對於腎絲球過濾率15~30，目前Apixaben建議劑量為早晚口服2.5mg )。
雖然Apixaben在腎絲球過濾率小於15的患者限制使用，但最新的2019 美國心臟協會AHA/美國心臟病學院ACC/美國心律協會HRS 的治療指引仍指出，對於腎絲球過濾率小於15的洗腎或尚未洗腎患者，開立Warfarin(INR 2-3)或Apixaben可能都是合理的。
今年2020年三月，Circulation雜誌有一篇，心房顫動和後期慢性腎臟病患者的Apixaban對Warfarin之比較研究(Apixaban Versus Warfarin in
Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease)，269 位心房顫動病患，腎絲球過濾率介於25-30之間，結論是Apixaban引起的出血少於Warfarin，若與腎絲球過濾率> 30 mL / min的患者相比，Apixaban可避免引起出血的幅度更大。
心房顫動與慢性腎臟病總結
1.
有慢性腎臟病的患者比沒有的具有較高的中風風險。
2.
對於腎絲球過濾率介於30-50mL /
min者，使用直接口服抗凝血劑(Direct oral anticoagulant, DOAC)可能比使用Warfarin好。
3.
對於慢性腎臟病第五期有心房顫動的患者，常規使用Warfarin來預防中風的證據仍不足。
4.
對於慢性腎臟病第五期有心房顫動的患者，雖然已有臨床指引推薦Apixaban及Rivaroxaben的使用劑量，但對於這個族群，其效果與安全性資料仍未充足。
5. 醫學仍在進步，期待更新且更有證據力的研究成果發表。
