多囊腎友福音： 健保新藥 Tolvaptan 108/7/1 上路

文/張浤榮

Tolvaptan，商品名為Jinarc，通過美國FDA核准的日期是2018年4月23日。對於有快速惡化風險的自體顯性多囊性腎臟病病患，是第一種延緩腎功能惡化的藥物治療。

關於多囊腎新藥Tolvaptan的背景介紹，以及該藥於新英格蘭雜誌所發表的兩篇研究結果，我們先前者這一篇文章介紹過。

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post.html

在台灣，該藥於2019/7/1健保正式上路，其使用規定如下(符合使用條件者需透過腎臟專科醫師向健保局提出事前申請書審查)：

Tolvaptan (如Jinarc)(108/7/11) 健保使用規定：

1. 限腎臟專科醫師處方，須經事前審查核准後使用，每日至多使用2 粒，每年檢附評估資料重新申請。

2. 限用於已出現病情迅速惡化跡象之第3期慢性腎臟病的18-50歲自體顯性多囊性腎臟病(ADPKD)患者，且腎臟影像呈雙側/瀰漫性水泡，病情須符合下列至少一項：

(1) 一年之內eGFR下降≧ 5.0 mL/min/1.73m²或五年內eGFR每年下降≧ 2.5 mL/min/1.73m²且排除其它如脫水、藥物、感染、阻塞等原因所致。

(2) htTKV符合Mayo分期1C-1E disease

3.病患開始使用tolvaptan前，確認下列條件及病史：

(1)用藥前肝功能正常

(2)血清尿酸濃度控制在7mg/dL 或以下

(3)沒有青光眼或經眼科醫師證明眼壓控制良好

(4)沒有皮膚腫瘤的病史

(5)沒有電解質異常

(6)排除懷孕、哺乳、脫水、尿路阻塞、 及肝臟損傷病史

4.出現下列情況時停用 tolvaptan：

(1)在藥物調整後，肝功能指數仍高於上限三倍

(2)在使用tolvaptan一年後，eGFR下降仍 ≧ 5mL/min/1.73m² 

(3)有明顯副作用以致有危害健康的疑慮時

亞洲腎臟座談醫學會獲最佳海報提名

文/張浤榮 2019/7/21

2019/7/19-21我受邀參加在新加坡舉行的第18屆亞洲腎臟座談醫學會並投稿論文，我們的海報論文通過第一輪初選，獲選為最佳海報提名。

我們的論文題目是：不同透析液鉀濃度對血液透析患者心電圖QTc離散度的影響(Effect of Different Dialysate Potassium Concentrations on QTc Dispersion in Hemodialysis Patients)

這個研究設計是關於血液透析A液鉀離子濃度的轉換，去年我們腎臟科在論文研讀會時注意到，透析過程中鉀離子的過度矯正，可能造成透析中或透析後的心律不整，根據國外報導，最怕的是誘發心臟風險。

先前我們透析室的透析A液鉀離子濃度有兩種，一種是1 mEq/L，另一種是2 mEq/L。為了提升患者透析安全，將尚在使用透析A液鉀離子濃度為1 mEq/L的患者，共有19人全數轉變為2 mEq/L(經患者同意)，以心電圖的QTc離散度來代表不同鉀離子濃度是否具誘發心律不整風險的指標(QTc離散度越大代表誘發心律不整可能性越大)。

研究結果發現，使用A液鉀離子濃度1 mEq/L透析，透析後的血鉀濃度較低，而洗後與洗前的心電圖的QTc離散度相比，洗後的QTc離散度在統計上明顯較大(p=0.02)，結論是：使用血液透析A液的鉀離子濃度為2 mEq/L可能較為安全。

雖然我們的海報在最後總決選沒有獲獎，不過只好以「入圍就是得獎」勉勵自己，下次再接再厲，繼續提升病人安全才是我們更主要的責任!

關於長者腎絲球腎炎之免疫抑制治療：該或不該?

文/張浤榮

2008年時我曾到日本東京醫科大學八王子醫院擔任訪問學者，期間也受邀在該院發表兩個主題的演講，其中一個主題是關於我的博士論文分享，向日本醫師介紹中草藥馬兜鈴酸與腎病變以及泌尿系統癌症的關聯，所引用之證據有細胞研究、動物研究以及人類統計之證據。(註：雖然名為中草藥馬兜鈴酸與腎病變，但是這是世界關心的話題)

2008年於東京醫科大學擔任訪問學者

2008年，比利時學者在國際腎臟雜誌發表馬兜鈴酸腎病變是世界性問題

註：張浤榮關於中草藥馬兜鈴酸博士論文

http://140.128.138.210:8080/ir/handle/310902500/215

註：張浤榮與劉秉慧老師共同指導研究生，主題為：馬兜鈴酸在人類腎細胞株所誘發的氧化壓力及其影響

http://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh1?DocID=U0003-2408200921162300

在日本時，我每日跟日本醫師一起查房或門診，2008年時我觀察到一個特別的現象，就是日本腎臟科病房的住院患者，平均年齡都很大，超過八十幾歲的人很多，而且長輩病況逐漸穩定後，也不太想出院。當時我們中山醫院腎臟科病房的住院患者，大多年齡約六十幾歲，這個差異當時給我的印象很深。

而今2019年，十一個年頭過去，當初我在日本病房的印象已經搬到台灣來了，目前在我們的腎臟科病房，超過80歲長者比比皆是，研究報導台灣是亞州國家族群年齡「老化速度最快」的國家(因為生育率小的關係)。

因此，以前不曾見或是很少見的老人腎病，現在都遇見了! 您能想像98歲的長者初發生尿毒症腎衰竭嗎? 98歲的長者發生尿毒症的治療方式也跟五六十歲的中年患者一樣嗎? 相信不論您是否具醫療專業知識，大家都會認為「不應該一樣」。

蛋白尿或腎絲球腎炎可簡單分成「非免疫疾病」及「免疫疾病」兩大類；「非免疫疾病」如糖尿病腎病變在發生蛋白尿時不需免疫抑制劑治療；而「免疫疾病」在治療時則需要免疫抑制劑治療，免疫疾病最常見的腎絲球免疫疾病為IgA腎炎，我們在先前介紹過。http://changhr.blogspot.com/2019/05/iga.html

問題就來了，免疫抑制劑治療有利也有弊，免疫抑制治療可能治癒蛋白尿讓水腫不再發生、但可能誘發感染風險，尤以長者為是，利弊之間需要權衡，療效與風險也都需要讓患者與家屬瞭解，在了解全盤醫療知識後家屬也可以參予醫療決策決定(Share Decision Making)，此外，縮短回診間隔可頻繁安全評估並提升病患治療安全。

這是一位74歲男性，尿蛋白3價，合併雙下肢水腫，每日尿蛋白流失量約為7212毫克(7.21克)。其病理診斷為膜性腎絲球腎炎，外院醫師建議保守治療，因水腫與症狀持續，再來本院諮詢。

註：正常人每日尿蛋白流失量小於0.2克；大於3.5克即為嚴重，尿蛋白流失多，血液中白蛋白會過低並導致腳水腫。

註：尿蛋白的檢驗與判讀，請詳這篇文章

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post_31.html

註：關於膜性腎絲球腎炎的治療，請詳這篇文章

http://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post_28.html

UPCR約為每日尿蛋白流失總量之估計值，

以此圖為例7212約為每日尿蛋白總流失7212毫克，即7.21克

(正常人每日小於0.2克)

經由雙向溝通，免疫抑制劑治療的全盤介紹，患者與家屬瞭解後決定接受輕度免疫抑制治療蛋白尿與水腫，如圖，治療前每日尿蛋白流失量約為7212毫克(7.21克)，接受兩週治療後尿蛋白減為一半約為3738毫克(3.73克)，再經一週尿蛋白再減為2308毫克(2.3克)，目前無任何治療不適應，預估到達蛋白尿完全緩解之療程約為9-12月，持續監測治療中。