醛固酮合成酶抑制劑真的能保護腎臟嗎？
腎臟保護的新曙光！研發中新藥 aldosterone synthase inhibitor（ASI）第二期臨床試驗解析
張浤榮醫師報導 2026/8/14
開頭提醒：本文介紹的醛固酮合成酶抑制劑（如 BI 690517）為仍在進行第三期臨床試驗中的研發新藥，目前未上市，市面尚無法購買或開立。
上一篇文章，我和大家介紹了近年腎臟科越來越受到重視的一個新治療方向：Aldosterone synthase inhibitor（ASI, 醛固酮合成酶抑制劑）。我們談到，醛固酮並不是一個單純「讓血壓升高、讓身體留住鈉」的荷爾蒙。當慢性腎臟病持續存在時，過多的醛固酮可能參與腎臟發炎、纖維化以及腎臟結構的傷害。
因此，即使病人已經接受ACE inhibitor、ARB，甚至SGLT2
inhibitor等目前重要的腎臟保護治療，腎臟仍然可能存在所謂的「剩餘風險」。也就是說：我們已經做了很多，但腎臟還是可能繼續惡化。
那麼，問題就來了。如果醛固酮本身是其中一個可能造成腎臟傷害的因素，能不能不要只是阻斷它的作用，而是直接減少醛固酮的製造？這就是aldosterone synthase inhibitor的概念。
而今天這篇文章，我想接著上一篇往下談。因為「理論上有效」是一回事，真正放到病人身上，到底有沒有效？
2024年發表在《Lancet》的一項第二期臨床試驗，就讓我們第一次比較完整地看到這個問題的答案。
一、先認識這個新藥：BI 690517，這項研究測試的是一種新的、選擇性的aldosterone
synthase inhibitor：BI 690517。
它的治療概念其實很有意思。我們可以把腎臟病治療想像成在處理一間工廠。如果醛固酮是一項「產品」，傳統的礦物皮質激素受體拮抗劑（MRA）比較像是：產品已經製造出來了，我去阻斷它作用的地方。而aldosterone
synthase inhibitor則更往上游：直接把製造醛固酮的生產線關小。因此，它並不是單純換一種方式做同樣的事情，而是從更上游直接降低醛固酮的產生。
二、這不是「什麼藥都沒吃」的病人，這一點非常重要。因為如果今天一個新藥是在完全沒有接受治療的病人身上，看到蛋白尿下降，我們可能會說：「很好，這個藥有效。」
但真正的臨床狀況是：如果病人已經把目前該吃的腎臟保護藥物都吃了，再加一個新藥，還有沒有額外效果？這才是這項研究真正有價值的地方。
研究納入的慢性腎臟病患者，eGFR介於30至90
mL/min/1.73 m²之間，UACR介於200至5000 mg/g，而且原本就接受ACE inhibitor或ARB治療。
總共有586位病人進入正式隨機治療，平均年齡約64歲，平均eGFR約51.9 mL/min/1.73 m²，UACR中位數約426 mg/g。
換句話說：這是一群已經有相當程度慢性腎臟病，而且已經接受標準治療的病人。研究者想知道：在既有治療之上，再加入BI 690517，能不能讓腎臟再得到一層保護？
三、臨床試驗數據顯示：蛋白尿真的下降了
研究將病人分成不同劑量的BI 690517：3 mg、10 mg、20 mg、安慰劑，每天一次，治療14週。主要觀察的是尿液白蛋白／肌酸酐比值，也就是我們常說的：UACR。
為什麼一直看UACR？因為蛋白尿不只是「尿液裡面有蛋白質」。對許多慢性腎臟病患者來說，蛋白尿本身就是腎臟受傷的重要表現，也是未來腎功能惡化的重要風險指標。所以當一個新藥可以明顯降低UACR，我們會非常關注。
結果相當漂亮。BI 690517 3 mg組，UACR下降約22%。10 mg組，下降約39%。20 mg組，下降約37%。相較之下，安慰劑組只有約下降3%。換句話說：BI 690517確實可以明顯降低蛋白尿。
而且有一個非常有趣的現象：10 mg和20 mg的效果相近。也就是說，劑量增加到20 mg之後，並沒有看到蛋白尿下降效果繼續明顯增加。研究者因此認為，BI 690517的效果在大約10 mg附近效果已經趨於平穩。
四、研究階段的意外驚喜：是「再加上排糖藥SGLT2 inhibitor」
如果研究只告訴我們：「BI 690517可以降低蛋白尿。」其實已經很有意思。但我認為這篇研究真正重要的地方，是它進一步問了一個更貼近現代臨床的問題：如果病人已經在使用SGLT2 inhibitor呢？
研究讓部分病人接受empagliflozin，之後再加入BI 690517。結果發現：
BI
690517加入empagliflozin之後，仍然可以進一步降低UACR。也就是說，SGLT2 inhibitor並沒有把BI 690517的效果抵消。反而呈現出所謂的：additive effect加成效果。
研究整體分析顯示，BI 690517帶來約37～40%的安慰劑校正後UACR下降，而且不論單獨使用或與empagliflozin合併，效果都相當一致。這對我們來說非常重要。因為它告訴我們：不同作用機轉的腎臟保護藥物，未來可能真的可以一層一層疊加。
五、70%是一個很值得注意的數字
研究不只看「平均蛋白尿下降多少」。研究者還問：有多少病人的蛋白尿可以下降至少30%？結果發現，在BI 690517 10 mg治療下：如果單獨使用，約有51%的病人UACR下降至少30%。如果與empagliflozin合併，則約有70%的病人達到至少30%的UACR下降。這是一個很漂亮的結果。
但在這裡，我想提醒大家一個非常重要的醫學觀念：蛋白尿下降，是好消息；但蛋白尿下降並不等於已經證明可以避免洗腎。
研究作者根據過去蛋白尿變化與臨床腎臟事件之間的關聯，推估這樣的蛋白尿下降可能帶來至少約30%的腎臟事件風險降低。但是這是「推估」，不是這項研究真正觀察到的結果。
因為這項研究只有14週。它還沒有長期追蹤病人：「到底有沒有比較少進入洗腎？」「腎功能下降速度有沒有真的變慢？」所以我們現在可以說：
這個結果非常令人期待。但還不能直接說：BI 690517已經證實可以預防洗腎。這兩句話，在醫學上差很多。
六、但是，腎臟科醫師看到這裡，第一個想到的是：血鉀呢？
因為醛固酮有一個非常重要的功能：幫助腎臟排出鉀離子。因此，如果我們直接降低醛固酮的製造，就必須注意：血鉀會不會升高？答案是：會。
研究中，BI 690517組的高血鉀比例確實比安慰劑高。3 mg約10%。10 mg約15%。20 mg約18%。安慰劑組則約6%。所以這個新藥並不是「沒有副作用」。
不過，研究也有一個讓人比較放心的地方：在所有發生高血鉀的事件中，大約86%並不需要特殊治療。BI 690517治療組中，血鉀達到6 mmol/L以上的比例約1%，因高血鉀而停藥者約4%。研究期間沒有致命性高血鉀事件。
所以，高血鉀確實是這類藥物必須面對的問題，但在這項短期研究中，整體風險仍在可以監測與管理的範圍。當然，未來如果是長期使用，尤其是比較嚴重的慢性腎臟病患者，高血鉀的問題仍然需要仔細地觀察。
七、另一個問題：會不會影響腎上腺的皮質醇？
這也是這類藥物非常重要的安全性問題。因為aldosterone synthase inhibitor的目標是抑制醛固酮合成。但是腎上腺還會製造另一個重要荷爾蒙：cortisol（皮質醇）。如果新藥不夠「選擇性」，理論上可能連皮質醇也受到影響。因此這項研究也特別監測cortisol。結果顯示，BI 690517治療14週後，平均早晨cortisol濃度並沒有出現明顯下降。
研究中確實有少數病人被研究者判定為adrenal insufficiency，但比例不高，而且部分病人的cortisol數值偏低卻沒有明顯症狀。研究作者認為仍需要更大型、長期的研究來了解這些發現的臨床意義。
八、為什麼eGFR會有早期下降？
另外一個病人可能會問的問題是：「醫師，既然是保護腎臟的藥，為什麼吃了之後初期eGFR反而可能下降？」
這是非常好的問題。研究中，BI 690517開始治療後，確實可以看到早期eGFR下降。但之後eGFR趨於穩定，並且在後續治療期間與安慰劑組呈現平行走勢。所以看到一開始的eGFR下降，不能馬上解讀成：「這個藥傷腎。」腎臟藥物有時候會造成早期血流動力學變化。
真正重要的問題是：長期追蹤後，腎功能下降速度到底有沒有變慢？而這個問題，這項14週的phase 2研究還沒有辦法回答。這也是為什麼我們需要等待後續大型臨床試驗。
九、這項研究告訴我們：未來可能是「多重機轉」一起保護腎臟，如果把目前的腎臟保護治療畫成一張圖，我會把它想像成好幾道防線。
第一道：ACE inhibitor／ARB，降低腎素—血管張力素系統的傷害。
第二道：SGLT2 inhibitor，透過不同的機轉保護腎臟。
第三道：Mineralocorticoid receptor antagonist，阻斷醛固酮在受體端的作用。
而現在出現的：Aldosterone synthase inhibitor，則是直接降低醛固酮的製造。
這代表我們對慢性腎臟病的治療思維，正在慢慢改變。過去可能比較像：
「哪一顆藥最好？」現在則逐漸變成：「不同藥物能不能從不同機轉，同時降低腎臟受到的傷害？」這是一個非常重要的轉變。
十、但這篇研究仍然有它的限制
第一，這是一項第二期研究，而且治療時間只有14週。所以我們還不知道長期使用BI 690517到底能不能真正延緩腎功能惡化，也還不能證明可以降低洗腎或死亡。
第二，研究中有高血鉀的問題。雖然多數事件沒有需要特殊處理，但如果未來使用時間更久、病人腎功能更差，血鉀仍然會是重要的監測項目。
第三，這項研究排除了具有MRA明確治療適應症的病人。因此BI 690517與目前MRA到底誰比較好，或者兩者是否能夠合併使用，都不能從這項研究得到答案。
十一、我最期待的，其實是下一個問題
看到這篇研究，我最關心的其實不是：「蛋白尿下降39%漂亮不漂亮？」當然漂亮。但真正重要的是下一步：蛋白尿下降之後，病人的腎功能是不是也可以因此維持得更久？也就是說：能不能讓eGFR下降得慢一點？能不能延後慢性腎臟病進入腎衰竭？能不能減少洗腎？能不能降低心血管疾病？這才是最終決定一個新藥價值的關鍵。研究作者也因此認為，aldosterone synthase inhibition值得進一步進行大型第三期腎臟結局試驗。
結語：期待，但不躁進，慢性腎臟病的治療，在過去二十年已經有非常大的進步。從ACE inhibitor、ARB，到SGLT2
inhibitor，再到非類固醇型MRA，以及現在正在發展中的aldosterone
synthase inhibitor，我們正在一步一步找到更多保護腎臟的方法。腎臟病的治療，正在從「單一機轉」走向「多重機轉、層層保護」。
常問問題：
問，這顆新藥現在買得到嗎？我能不能換這個藥？
答：目前買不到，醫院也開不出來！因為藥物還在第三期臨床試驗階段。
問：那在等待新藥上市的這幾年，我現在該做什麼？
答：最佳策略是「把現有防線做好做滿」！與您的腎臟科醫師討論標準治療（如
ACEi/ARB、SGLT2i、非類固醇型 MRA 等），配合飲食控管與血壓血糖控制，已是現階段對腎臟最好的保護。
