腎臟移植後類固醇要吃多久?

王小姐：「請問醫師，到底腎臟移植後類固醇藥要吃多久? 」

王小姐腎臟移植後因服用類固醇逐漸變胖，林先生腎臟移植後因服用類固醇血糖升高，賴先生自從腎臟移植後因服用類固醇臉上長痘痘，李太太自從腎臟移植後因服用類固醇後血壓上升。

李太太：「請問腎臟移植後類固醇可以停藥嗎? 」

醫師答：「腎臟移植後經過一段時間穩定後，如果腎臟功能穩定，類固醇可以嘗試停用，但是停用類固醇有好有壞，停藥後關於類固醇所誘發的生理副作用會減輕，但是停用類固醇會有器官排斥的風險。」

「請問所謂腎臟移植後經過一段時間穩定後，大約是多久?」李太太問

「可能大約一年!」醫師答!

李太太對於醫師回覆的語氣中，含有一些模糊的語意「一段時間?穩定後」，「可能?約一年」「停用有好?有壞?」，不太能夠理解。

以上是臨床上常見的對話，為什麼李太太會得到一些模糊的答案，因為類固醇是否能停藥是有個人差異性的，並非一概而論的。

早在三十幾年前，就有腎臟移植後停用類固醇的報導，近年來，透過奧地利Haller女醫師的整理，提供了一些較為明朗的依據與答案。

2016年，Haller等醫師在「Cochrane系統資料數據庫」雜誌中發表「腎移植患者類固醇早期就避用類固醇或後來緩慢停用的影響」，這是一篇回顧性綜論，作者將類固醇的停用方式分為兩種，第一種是類固醇自移植後初期就避免使用(Steroid avoidance)，即移植後14天內快速停用類固醇；和第二種類固醇緩慢停用(Steroid withdrawal)，即移植後超過14天後緩慢停用類固醇兩種方式。Haller等醫師回顧學術上共48個重要的類固醇停用研究，總共7803人，再彙整出統合的結論，作者的統計分析總共分為三部分：

1.          類固醇緩慢停用與類固醇長期維持使用相比，總共囊括26個研究，共4022人。

2.          類固醇早期就避免使用與類固醇繼續維持相比，總共囊括19個研究，共3401人。  

3.          類固醇緩慢停用與類固醇早期就避免使用相比，總共囊括3研究，共380人。

首先，在類固醇在使用超過14天後緩慢停用與類固醇繼續長期維持相比，共4022人，追蹤一年後，各種風險指標對於停用類固醇的人分別為生命風險下降為 0.68倍 (信賴區間0.36倍-1.3倍)，糖尿病風險下降為 0.77倍 (信賴區間0.49-1.21)，腎臟壞掉風險略升為 1.17倍 (信賴區間0.72-1.92)，巨細胞病毒感染風險相當為 1.04倍 (信賴區間0.8-1.36) ，急性排斥風險上升為 1.77倍 (信賴區間1.2-2.61)。【備註: 風險指標若為1表示相當於對照組，風險指標<1表示小於對照組，風險指標>1表示比對照組危險】

承上，簡單說，類固醇自使用超過14天後緩慢停用後，追蹤一年後的風險是生命風險減小為 0.68倍，糖尿病風險會下降為0.77倍(因類固醇會造成血糖上升)，巨細胞病毒感染的風險與對照組差不多，但令人擔心的是移植腎臟的急性排斥風險上升為1.77倍，最後腎臟壞掉的風險略為升高至1.17倍。

其次，若以類固醇自初期就快速避免使用與類固醇繼續長期維持相比，共3401人，追蹤一年後，關於各種風險指標，停用類固醇的人分別生命風險為 0.96倍 (信賴區間0.52倍-1.8倍)，糖尿病風險為 0.75倍 (信賴區間0.51-1.1)，腎臟壞掉風險為 1.09倍 (信賴區間0.64-1.86)，巨細胞病毒感染風險為 0.96倍 (信賴區間0.7-1.31)，急性排斥風險增加至 1.58倍 (信賴區間1.08-2.3)。【備註: 風險指標若為1表示相當於對照組，風險指標<1表示小於對照組，風險指標>1表示比對照組危險】

簡單說，類固醇自初期就快速避免使用後，追蹤一年的風險是生命風險稍微小一點為 0.96倍，糖尿病風險會下降至0.75倍(因類固醇會造成血糖上升)，腎臟壞掉的風險與巨細胞病毒感染的風險與對照組差不多，但令人擔心的是移植腎臟的急性排斥風險上升為1.58倍。

2016年，德國Thomusch等作者，在Lancet刺胳針雜誌發表了另一篇取名為Harmony(和諧) 的類固醇停用研究，納入587位低免疫風險即較不會發生腎排斥的德國患者，是一個隨機分派抽籤分組的研究。

奧地利Haller醫師巧妙的把這兩個大型資料合併再一起，即Cochrane系統資料數據庫的7803人，以及德國的Harmony(和諧)類固醇停用研究的587人，總共合併為8390人。

兩大資料合併前，病人的糖尿病風險為0.75倍 (信賴區間為0.51-1.1)，急性排斥風險為1.58倍 (信賴區間1.08-2.3)；兩大資料合併後，病人的糖尿病風險為0.7倍 (信賴區間0.52-0.94)，急性排斥風險為1.47倍 (信賴區間1.06-2.05)。

也就是說，類固醇停用會雖會減少血糖上升的風險，但腎臟的排斥率會上升，我在一次演講的時候，詢問聽眾的意見，大家對於兩者(血糖上升及腎臟排斥)相比，寧願血糖略高，也不想遇到腎臟排斥。

至於所謂腎臟排斥導致腎臟壞掉的風險有多少呢？Haller醫師在2017年BMC Medicine雜誌中的一篇報導中提供了附圖的答案，如下圖，橫軸代表移植術後類固醇停用的時間(年)，縱軸代表腎臟壞掉的風險倍數，風險倍數為1時表示風險相當，下圖可看出移植後若第6個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.8倍 (信賴區間為1.3-2.6)；移植後第12個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.6倍 (信賴區間為1.2-2.0)；移植後第18個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.3倍 (信賴區間為1.1-1.6)；移植後第24個月停用類固醇，腎臟壞掉的風險為1.2倍 (信賴區間為0.9-1.5)。

結論是腎臟移植後類固醇至少使用約18個月比較安全，類固醇停用是否有好處仍然不確定。

作者：張浤榮醫師

現任

教育部部定教授

中山醫學大學腎臟科主任

台灣移植醫學會理事

台灣腎臟醫學會理事

診間小怪事：應酬飲食造成腎臟功能進步?

有位公司老闆娘，承擔公司營運重任，因產品出口緣故經常出國洽商，在我門診已追蹤多年，老闆娘個性嚴謹，長年來對於各種腎臟保護的知識學習、加上本院腎病衛教相當紮實，飲食控制學習皆已完備。

老闆娘有慢性糖尿病腎病變。

經商主管常有國外廠商來訪，或需自己出國洽商，幾年來有好幾次出現一個特別的現象，就是每當出國回來，血液檢驗前，她常擔心腎功能會不會因國外應酬飲食太豐富而惡化，但是很奇怪，腎功能反而變好。

另一奇怪的現象是，她在國內時，因為飲食比較能夠自我準備與控制，應該蛋白質控制下，預期腎功能會比較好，但是，腎功能在國內嚴謹食物控制階段反而比在國外豐富應酬飲食階段差。

這是很奇怪的現象。

其實原理很簡單，就是有一個因素，它的重要性對老闆娘而言超越蛋白質飲食控制，而扮演對腎臟影響更重要的角色。

那就是身心必需舒緩。

管理者因背負公司營運重大責任，在國內需主持公司會議，每日要求員工業績成長，對自己同時也帶來莫大的身心壓力；反之，在國外洽商數天雖然應酬，但是身心狀況比較放鬆。

心血管系統在交感神經高張狀態下，血管會收縮，血壓會上升，進入腎臟的灌流會相對減少，進入腎絲球的灌流一樣變少，長期累積下來，會讓腎功能惡化。

結論是：慢性腎臟病的朋友們，除了飲食控制之外，還要注意保時身心愉悅放鬆狀態，遠離壓力，勿為大小事生氣，每日量血壓，如果可以的話，定期安排旅遊，定期追蹤腎臟功能。

未定期回診的影響

2019/3/4  文/張浤榮

陳太太因虛弱以及神智紊亂，被家人送至急診，檢查結果是低血鈉症，也就是鹽分過低。陳太太先前的住院是為了髖骨手術，出院後恢復良好，但行動略為不便。

低血鈉住院後，醫療人員最初判斷陳太太可能胃口不好或飲食失調，因攝取不足而造成低血鈉，剛開始都著重在飲食方面的調查。

事後查出陳太太的長期藥物有抗心律不整藥「Amiodarone(Cordarone)，即臟得樂」，這是一種可以將老年人不整的心律轉回正常竇性心律的藥物，但是它會造成甲狀腺低下的副作用，因甲狀腺低下再造成低血鈉。

家屬說由於工作忙，長輩行動不便又路途遠，出院後因圖方便，就一直沿用藥物未回診追蹤討論，所以產生這樣的情況。

慢性病患者應定期回診，回診不便者應由家屬代表與醫師定期討論，保持定期暢通的溝通，確保治療的安全。

慢性腎病也是一樣，研究指出，每月回診一次的人比拿慢性處方籤三個月回診一次的人相比，每月抽血監測的人腎功能會較為穩定，這也是另一個「健康精於勤」的例子。

糖尿病用藥健保規範

第5節 激素及影響內分泌機轉藥物

Hormones & drugs affecting hormonal mechanism

5.1.糖尿病用藥 Drugs used in diabetes

1.藥品種類(105/5/1)

(1)胰島素：各廠牌短、中、長效、速效或預混型胰島素。

(2)Biguanides：如metformin。

(3)Sulfonylureas(SU)：如chlorpropamide、glipizide、glimepiride等。

(4)Meglitinide：如repaglinide、nateglinide等。

(5)α-glucosidase inhibitor：如acarbose、miglitol等。

(6)Thiazolidinediones(TZD)：如 rosiglitazone、pioglitazone等。

(7)DPP-4抑制劑：如sitagliptin、vildagliptin、saxagliptin、linagliptin等。

(8)GLP-1受體促效劑：如exenatide、liraglutide等。

(9)SGLT-2抑制劑：如empagliflozin、dapagliflozin等。

(10)各降血糖成分之口服複方製劑。

2.使用條件：(105/5/1)

(1) 原則上第二型糖尿病治療應優先使用metformin，或考慮早期開始使用胰島素。除有過敏、禁忌症、不能耐受或仍無法理想控制血糖的情形下，可使用其他類口服降血糖藥物。

(2) TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT-2抑制劑與DPP-4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。

(3) 第二型糖尿病病人倘於使用三種口服降血糖藥物治療仍無法理想控制血糖者，宜考慮給予胰島素治療。

(4) 特約醫療院所應加強衛教第二型糖尿病病人，鼓勵健康生活型態的飲食和運動，如控制肥胖、限制熱量攝取等措施。

(5) 第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。

備註：本規定生效前已使用超過四種口服降血糖藥物成分之病人，得繼續使用原藥物至醫師更新其處方內容。

5.1.1. Acarbose (如Glucobay)；miglitol (如Diaban)（86/1/1、87/4/1、89/6/1、91/7/1、98/12/1）限用於非胰島素依賴型糖尿病之治療。

5.1.2.Guar gum (如Guarina；Guarem )限糖尿病治療使用。

5.1.3.GLP-1受體促效劑(105/8/1、107/4/1、108/7/1)

5.1.3.1 Exenatide(如Byetta)(100/5/1、105/5/1、107/4/1)

1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病患者。

2.本藥品不得與insulin、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等藥物併用。

5.1.3.2 Liraglutide (如Victoza)、dulaglutide(如Trulicity)、lixisenatide (如Lyxumia)(101/10/1、105/5/1、105/8/1、107/4/1、107/7/1)

1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病患者。

2.當患者已接受口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。

3.本藥品不得與DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。

5.1.3.3.含lixisenatide及insulin glargine之複方製劑(如Soliqua)(108/7/1)

1.限用於第二型糖尿病成人病人，當患者已接受lixisenatide或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物併用。

2.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。

5.1.4.(刪除)(100/8/1、107/10/1)

5.1.5.SGLT-2抑制劑及其複方：

1.Dapagliflozin (如Forxiga)、empagliflozin (如Jardiance)、canagliflozin (如Canaglu)、ertugliflozin (如Steglatro) (105/5/1、107/3/1、108/7/1)

每日最多處方1粒。

2.Empagliflozin/metformin 複方(如 Jardiance Duo) (107/3/1)

每日最多處方2粒。

3.Dapagliflozin及metformin 複方(如Xigduo XR)(107/3/1)

每日最多處方1粒。

5.1.6.含empagliflozin及linagliptin之複方製劑(如Glyxambi)(108/1/1)

1.每日限處方1粒。

2.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin，且併用empagliflozin或linagliptin治療，糖化血色素值(HbA1c)仍未低於8.5%者。

5.1.7.含dapagliflozin及saxagliptin之複方製劑(如Qtern) (108/11/1）

1.每日限處方1粒。

2.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin，且併用dapagliflozin或saxagliptin治療，糖化血色素值(HbA1c）仍未低於8.5%者。   

高齡醫療的倫理考量

隨著台灣族群人口快速老化，病房裡年長的患者日益增多!

有一天，一位八十歲阿婆出院後回診，阿婆坐著輪椅，兒子推著她陪診，猶記兩週前她住院時，阿婆因陳舊性中風活動不便，是臥床失智狀態，雖眼神清晰，但不太會病痛表達。

我本能的問候，「阿桑最近好嗎？」，沒想到阿婆潸然落淚，我被她突然的反應嚇了一跳。

阿婆的兒子說：她是因很感謝你們的治療才流下眼淚。

其實我心裡知道，與其說是我們治好了她，其實是「命運」治好了她！

當初阿婆首日住院時，是發高燒與肺炎的狀態。通常醫生在治療肺炎時，都會本能的將肺炎患者區分為社區型肺炎或醫療機構肺炎兩大類，然後依據國際治療指引選用推薦的抗生素治療。

除了X光之外，有時會再佐以胸部電腦斷層檢查；至於需不需要再做氣管鏡檢查，因為支氣管內視鏡是經由氣管刷洗取得深部氣管分泌物以更正確鑑定病原體，求得更正確的診斷，因為是侵入性檢查，這對高齡患者的必要性其實正反意見都有！

我在當第一年住院醫師時，有一次值班時遇到一位高齡長輩胃痛，當我建議家屬讓患者隔天做胃鏡時，當時被狠狠的責備一頓，內容不外乎是當醫師怎麼這麼沒人性，還要老人家做侵入性檢查，後來那位長者被診斷為「胃癌」。

高齡醫療首重溝通，不論「檢查」最後是否有沒有執行，醫病雙方的共識決定很重要！

此外，家屬也分為很多類型，大多是忙於上班委託外勞或看護照顧長輩者，也有的家族輪流照顧住院長輩的；有的希望保守治療陪伴長者走這人生最後一段，有的則積極治療不放過一絲一毫希望！

這位阿婆的家屬是屬於少見的積極治療型的，甚至還主動要求要支氣管鏡檢查，對於失智臥床還會喘的老者，有時醫師都還會徘徊在到底該不該安排這樣的檢查，最主要的，雖然患者失智臥床，她的下意識到底願不願意接受這種侵入性檢查？

不料支氣管鏡檢查的結果，阿婆的痰液細菌特別頑固且強悍，而且只有唯一一種最高階抗生素有效，這個結果，讓專業醫師感到意外。

經由抗生素的變更使用，阿婆病況快速改善，神智狀況也略為好轉。

出院回診時，我問候她：「阿桑最近好嗎？」，阿婆雖然不語落淚，我能感受她重獲新生的感動，但那不是醫師本身的功勞，超越高齡醫療之外，還有一個更重要、形而上的東西，那是「倫理」。

我們追求的是，共同努力後，最終的結果醫病都能接受!

慢性腎衰竭之三種治療 (含風險評估)

文/張浤榮 (腎臟科醫師)

   

    腎臟衰竭或尿毒症是一種慢性病，當腎臟剩餘功能不足，逐漸無法維持生理功能時，患者通常會陷入迷惘失落，此時醫師會建議患者提早了解腎臟衰竭之三種治療模式，目的是要提前準備、減少尿毒症發病前後的罹病率、住院率、或生命風險!

    患者若因心情糾結仍無法接受醫師的建議，醫師也不能強逼患者接受治療準備，只是隨著尿毒症發病的過程，患者會有掛急診住院、插管洗腎、甚至住加護病房的風險。而如果可以提早接受醫療團隊的建議，這些風險都可以避免。

    腎臟衰竭之三種治療，簡言之就是腎臟移植、血液透析和腹膜透析。以下比較這三種治療。

腎臟移植

      腎臟移植具有存活率長、生活品質佳及國家給付較為經濟的三大優點。缺點是國內腎源很少，目前最快的腎源就是經由親屬間捐贈，所謂親屬間器官捐贈是指五等親以內，捐腎者與受腎者都同時需要接受腎臟科、泌尿科、心臟科及身心科的審核評估。通過全部評估後還需經醫院的倫理委員會開會審核，確定全部妥善才可執行。

    如果沒有親屬間捐贈的可能，可以在洗腎後登記器官等候登錄，目前國內規定在建立長期洗腎管路後才能登記器官等候登錄，在財團法人器官捐贈移植登錄中心的官方網站(https://www.torsc.org.tw/)都可以看到最新資料，截至108.9.17，有7866人等候腎移植，今年有180人已經腎移植。已在等候名單但尚未等到移植者，仍需於3-6個定期回診更新登錄資料。

    至於甚麼時間點移植最好，根據美國移植受者登記資料庫(The Scientific Registry of Transplant Recipients: SRTR)的研究統計資料，美國腎移植患者平均自洗腎起等候時間3.8年，若以移植後三年受腎者存活率為觀察目標，隨著洗腎時間的增加，該指標風險由0逐漸增加，也就是越早腎移植這個風險越小，也可以說快要洗腎前接受腎移植風險最小(如下圖)。

如果不考慮或不適合移植，就需透析(俗稱洗腎)，洗腎有血液透析和腹膜透析兩種。

血液透析

    接受血液透析治療之患者，左手前臂必需先接受血管動靜脈吻合手術。

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如上圖，動靜脈血管吻合手術剛做好，血管還沒變粗，大約需一個月才能打針供洗腎用。

如上圖，動靜脈血管吻合手術做好約一個月後，血管已變粗，可以打針供洗腎用

    接受此手術後，還需要一個月時間，經動靜脈吻合的血管會逐漸變粗，足供打針洗腎之用，一般不會在一個月內使用該血管洗腎，因為怕減少血管使用壽命。如果患者感到將要發病(噁心、食慾不振)，或醫師告知將要發病，可提早一個月前將血管動靜脈吻合手術做好，萬一尿毒症發病時，只要直接去門診洗腎室接受治療即可，洗腎門診後甚至可以回家，可以避免急診住院、插臨時洗腎管、甚至住院一週的風險。

    穩定血液透析的患者，需每週到醫院洗腎三次，每次四小時。

    患者若無法接受提前左手前臂血管動靜脈吻合手術的建議，醫師也無法強逼患者，只是一旦尿毒症發病時，患者會因呼吸喘、食慾不振、嘔吐、水腫、無法平躺睡覺、甚至神智不清等症狀掛急診需住院，此時因沒有預先做好的動靜脈吻合的血管可供洗腎之用，只好插臨時洗腎雙腔導管(Double lumen catheter)洗腎，嚴重者有住加護病房的風險。而如果可以提早接受醫療團隊的建議，這些風險都可以避免。

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      再者，臨時洗腎管(Double lumen catheter)雖有可供緊急洗腎治療之方便，但仍具有插管風險及感染風險，而且只能使用四週。接近四週時若仍無左手前臂動靜脈吻合血管可用，必需拔除臨時洗腎管另外移位再插管，所以通常接受臨時洗腎插管管，經洗腎1-3次後症狀穩定時，醫師就會建議趕快做左手前臂血管動靜脈吻合手術以免四周後無血液管路可供洗腎。

    臨時洗腎管可以置入的地方通常有三處，依國際醫療建議其優先順位分別為頸部、其次為大腿近鼠蹊部、最後才是鎖骨下。臨時洗腎管常見之風險還有管路細菌感染造成菌血症，菌種通常是金黃色葡萄球菌，若菌血症感染發生需再住院治療7-10天。

腹膜透析

    腹膜透析俗稱洗肚子，就是利用腹膜為過濾器，利用透析藥水灌進肚子進行尿毒素與積水的清除。在家裡就可以自己執行透析，生活上較為方便。然而因為腹膜透析藥水多為含糖藥水，若糖尿病患者要接受腹膜透析需謹慎考慮，但也不是絕對不行。

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    選擇腹膜透析之患者，要在尿毒發病前三週接受腹膜透析管腹部植管手術，如果提前準備的時間來不及，發病時也是需要先插頸部臨時洗腎管(Double lumen catheter)洗腎。

    腹膜透析又分兩種，一種是手工換液，另一種是機器輔助自動換液。手工換液者每日換液四次，每次半小時，通常為早上、中午、黃昏、睡前。機器輔助自動換液者於睡前將腹膜管路接妥自動腹膜透析機器，一邊睡覺一邊自動換液洗腎，不會影響睡眠，天亮後將管路拆除再去上班。

    

第96屆透析人員繼續教育研討會