原發性膜性腎絲球腎炎之治療

    文/張浤榮

    膜性腎絲球腎炎是蛋白尿原因的其中一種，又分為兩種類型，分別為原發性與次發性兩種，所謂原發性是指由腎臟本身的原因產生的，而次發性是指由身體其他原因所產生的。

    通常次發性膜性腎絲球腎炎之治療需要根據其背景原因去探討，因此不在本文所討論的範圍。

    原發性膜性腎絲球腎炎好發於50-60歲的年齡層間，其病程相較其他疾病的預後較為溫和，會達到洗腎的機會略少，但仍有約10-20%左右的患者將來可能進展到需要洗腎。

    膜性腎絲球腎炎在腎臟病理檢查的三個項目中，分別是光學顯微鏡、螢光顯微鏡與電子顯微鏡，都各有其獨有的特徵。因此，如果沒有接受腎臟細針穿刺病理檢查，就無法確定診斷。

    然而，是不是所有病人都要接受腎臟細針穿刺病理檢查呢? 如果患者發現疾病或尋找醫師的時機已經太晚，例如血清肌酐酸>3.5mg/dL，或腎絲球過濾率<30ml/min，或腎臟已經萎縮到小於8公分時，此時可以不需腎臟穿刺檢查，直接保守治療即可。

    確定診斷後，如果每日尿蛋白小於4克(一般正常人為小於0.2克)，可先使用血壓藥(ACEI或ARB類)進行降尿蛋白治療先觀察半年，幸運的話尿蛋白會減少，水腫會改善，如果療效不好再進入第二階段即免疫抑制治療；然而如果雖然每日尿蛋白小於四克但下肢水腫很嚴重，恐怕患者無法耐心等待血壓藥降尿蛋白治療的緩慢效果，會急於趕快開始免疫抑制治療。

    膜性腎絲球腎炎的免疫抑制療法以二合一藥物合併治療為主。常用的藥物組合為類固醇及免疫抑制劑。但免疫抑制也要注意預防感染風險，需在安全監控下慢慢「匍匐」前進，初期可以較頻繁回診，密集討論用藥安全與藥效反應。[註：有位女士每1-2週搭高鐵來就診，直到第四個月終於看到尿蛋白大量減少]

    一般經驗看來，如圖示這兩位病患，治療反應與病程很類似，約在第三個月尿液試紙的尿蛋白反應可以從三價變為兩價，再三個月尿液試紙的尿蛋白反應可以從兩價變為一價，再三個月尿液試紙尿蛋白反應可以從一價甚至消失。

    總之，這是個緩慢的治療過程，在治療的過程中需要耐心、小心、信心與配合。

    如果民眾對於治療指引有興趣，可以查詢國際腎臟醫學會(ISN)在2012年腎絲球腎炎的臨床治療指引，到KDIGO的官網(https://kdigo.org/)的臨床指引(https://kdigo.org/guidelines)的下載頁面(https://kdigo.org/guidelines/gn/)就可下載英文版Glomerulonephritis (GN) 治療指引，下載後共有143頁，其中第15-16頁在介紹原發性膜性腎絲球腎炎的治療。

    以上介紹只是大原則，病程發展只是大概不見得都完全一模一樣；治療上臨床治療指引只是推薦，個人是否有特殊體況，如何治療要諮詢專業醫師。

可以延長壽命的兩種降血糖藥物

文/張浤榮 (腎臟科醫師觀點)

    2007年美國醫師Nissen提出糖尿病用藥Rosiglitazone(Avandia)具有心肌梗塞及心血管死亡風險，導致該藥物下市後，美國食品藥物管理署(FDA)從此開始要求所有糖尿病新藥在上市前必需通過心血管預後評估，確定心血管安全後才准許上市。

    到目前2019年，已經陸陸續續有許多新藥通過安全評估，這些過程帶給藥廠莫大的成本，但其結果帶給糖尿病患者莫大福音。原本使用糖尿病藥物的目的只是要降血糖而已，而今，有些藥物甚至還有保護腎臟，甚至延長壽命的額外好處，實在令人驚訝! (請參考另一篇文章)

    然而，最好的不見得是最適合的，最好的車也不見得適合每個人開，所以，為每位個人量身訂做的處方組合才是最好的。

    先介紹兩種臨床研究發現可以延長壽命的兩種降血糖藥，第一類是SGLT2抑制劑，這類藥物可以從腎臟阻止糖份回收，導致糖份從尿液排出，由於兼具排鈉、排水、排尿酸、降血壓、降體重等心血管綜合益處，在存活分析統計時，使用者與對照組竟然在第三個月就呈現有意義的差別，目前市面上這類藥物有三種廠牌，分別是恩排糖 (Jardiance)，可拿糖(Canaglu)，福適佳(Forxiga)；不過腎絲球過濾率前兩者要大於或等於30 mL/min才可使用，後者要大於或等於45 mL/min才可使用 [也就是腎功能愈正常時才愈有效，當腎臟功能不好時，腎小管功能已受損，以藥物利用腎小管功能阻止回收糖份，讓尿糖排出的效果就變差了]。

    此外，SGLT2抑制劑不但具有延長壽命的分析結果，而且還有保護腎臟的效果，其保護機轉我們將在另一篇文章說明。

    第二種可以延長壽命的糖尿病用藥是針劑，為GLP-1受體促效劑(這並不是胰島素)，所以，要施打胰島素之前，可以優先選用這種GLP-1受體促效劑。這種藥能活化胰島細胞膜上的GLP-1受體，導致胰島素釋放、也會減少昇糖素的分泌，並會延遲胃部排空。此類藥物有三種如exenatide、liraglutide、dulaglutide等，但其中只有liraglutide(商品名Victoza) 統計上才具有延長壽命的效果，這是每日施打之針劑。

推薦閱讀： 2019降血糖治療的處方原則(含腎臟觀點)

出席2019年國際腎臟病學會(ISN)世界腎臟病大會（WCN2019）

2019 ISN WCN 四月12-15日在澳洲墨爾本召開，我特別跑去聽兒童腎臟病專題，有位加拿大醫師介紹腎病兒童在成年過渡期的適應困難，並以NEVER LET ANYONE STOP YOU勉勵腎病青少年!

2019降血糖治療的處方原則(含腎臟觀點)

文/張浤榮

本文為2019美國糖尿病協會推薦之降血糖藥物處方原則，特別加註有提到腎臟相關的觀念。

痛風與高尿酸血症的治療

無症狀高尿酸血症定義：尿酸是嘌呤代謝的最終產物。若生成過多或是排出不良，就會形成高尿酸血症，一般定義為不分男女之成年人空腹血尿酸值>7mg/dl。

急性痛風關節炎定義：因血液尿酸濃度過高，引起尿酸結晶沉澱在關節、軟骨、滑囊液、肌腱或軟組織，但只有約10%高尿酸血症的人會有痛風發作。

降尿酸藥物兩大類介紹

1. 黃嘌呤氧化酶抑制劑（Xanthine oxidase inhibitor）：包括allopurinol，febuxostat，主要目的是抑制過多尿酸生成。

補充：allopurinol 為一線用藥，劑量需依照腎功能調整，但少數人可能產生輕微至嚴重的過敏，使用上要非常小心。

補充：febuxostat是新藥，效果較好又比較不會過敏，但健保給付規定如下

Febuxostat（如Feburic）：（101/4/1、103/3/1、105/8/1）

限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一：

1.曾使用過降尿酸藥物benzbromarone治療反應不佳，尿酸值仍高於6.0mg/dL。（103/3/1）

2. 患有CKD (eGFR＜45 或SCr≧1.5)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人（103/3/1、105/8/1、108/12/1）。

3. 痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或X光攝影檢查)及醫療理由 (108/12/1）。

2.促尿酸排出藥物(Uricosuric agent)：包括benzbromazone及sulfinpyrazone，主要目的是促進尿酸排出

補充：尿酸排出不良的患者比尿酸生成過多的人還多，benzbromazone可以促進尿酸的排出，具良好的降尿酸效果，但對於腎功能不好的人療效較差，且該藥可能導致尿酸尿路結石，有導致肝炎的可能性，在歐美國家限制此藥使用。

秋水仙素(Colchicine)的角色，用於急性痛風發作之緩解及預防發作，本藥不會降尿酸，於急性發作時使用的目的是抗發炎; 而平時緩解期使用的目的是預防發作。

非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)：急性痛風發作時或有疼痛預兆時，愈早使用消炎止痛藥效果越好，可減少關節炎發作天數及使用藥量；並盡快開始使用 colchicine，若發作超過48小時才用效果較差; 而平時不會痛時則不需使用此類NSAIDs藥物(因會傷腎)。

非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)對於腎功能不佳患者需謹慎使用，雖然尿酸長期偏高可能因尿酸沉澱於腎臟造成尿酸沉澱腎病變，但是臨床上，大多常痛風發作最後洗腎的患者，大多是因為經常自行服用抗發炎止痛藥物，自行緩解抑制痛風，因一次又一次的過於頻繁使用止痛藥而造成累積腎臟受損，最後造成腎衰竭。

類固醇(Cortecosteroids)，腎臟功能不好的患者，因腎功能考量無法使用非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)時，可以類固醇於急性期暫時替用，但需謹慎使用不宜長期使用，類固醇對於糖尿病患者會造成血糖上升。

痛風關節炎之治療目標：治療目標為尿酸值降至6以下；而有痛風石者需降至5以下，痛風石或有機會變軟、變小或消失。

無症狀之高尿酸血症治療目標：

1.       血尿酸>10mg/dl：與醫師討論降尿酸治療

2.      血尿酸>9mg/dl且具有共病症(慢性腎臟病、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、代謝症候群)：與醫師討論降尿酸治療

3.      血尿酸<9mg/dl，抽血追蹤，生活型態調整與飲食控制。

2021/8/10 下圖是耐心治療兩年後的照片