有沒有慢性腎病是否控制妥當的判斷標準?

 有沒有慢性腎病是否控制妥當的判斷標準?

文：張浤榮醫師

 

腎臟病有許多類型，除了結構疾病之外，依照功能可以區分為急性腎臟病、慢性腎臟病；急性腎臟病是近期受到傷腎因素引起的急性腎功能受損，這種功能受損經過一段時間通常是可以恢復的，本文主要探討的是不可逆的、腎臟已經萎縮的、腎臟功能逐年退步的「慢性腎臟病」。

 

慢性腎臟病在逐年追蹤的過程中，如果腎功能可以持平、穩定而不惡化是最好的，然而慢性腎臟功能大多都有緩慢逐年退步的常態現象，患者的心理反應各不相同，有的可以坦然面對生活如常、有的會究責自己是否哪裡沒有做好? 無形中讓自己陷入另一心理壓力中，而身心壓力又是造成腎功能惡化的另一種因素。

 

少部分慢性腎臟病的病人在追蹤過程中會出現腎功能有轉好，那是這類慢性腎臟病夾雜有急性腎臟病因素，兩種疾病夾雜在一起，如同前述所說急性腎臟病是可以恢復的，但是他們的腎功能恢復是回到先前慢性腎臟病的水準，而不是回到腎功能完全正常。

 

我們來思考一個問題，某商家業績下滑，商家一定會檢討原因，是不可避免的景氣因素呢? 還是可以改善的人為因素，慢性腎臟病也是如此，然而只是檢討還不夠，筆者認為下滑速度的快慢更要檢討，如果下滑非常緩慢是可接受的且為常態的，並不需歸咎任何因素，如果下滑因素過快那就要檢討並尋找原因了。

 

問題來了：什麼是腎功能下滑過快? 有沒有定義? 如何才能讓腎功能不下滑或下滑速度在可接受範圍? 用什麼方法檢視?

 

調控腎病的影響因子有下列這些(取自2006年JASN雜誌17: 2964 –2966)：1. 蛋白尿，2高血壓，3 糖尿病，4. 肥胖，5. 抽菸，6.高血脂症，7. 性別，8.種族，9.出生時體重，10.遺傳因子，11.年齡，12.代謝因子(鈣、磷、尿酸)，13.腎毒素

 

以上調控因子，若扣除與生俱來無法改變之因素，如性別、種族、出生時體重、遺傳因子、年齡，剩下的可調控因素為1. 蛋白尿，2高血壓，3 糖尿病，4. 肥胖，5. 抽菸，6.高血脂症，7. 代謝因子(鈣、磷、尿酸)，8.腎毒素，這些因素也就是慢性腎病患者平常需聚焦注意的影響因子。

 

定期檢視控制績效

慢性腎臟病需定期門診驗血追蹤，評估腎功能是否穩定或退步? 患者需瞭解腎功能退步過快的定義，確認是否腎功能退步過快? 並追查腎功能惡化太快的原因。

 

如果您需要『腎功能下滑過快的定義，及自我判斷腎功能下滑速度是否可接受的方法』，筆者很樂意為您分析，不過需要兩年以上含有腎功能的健檢資料，而且是愈多年愈容易分析。

 

透過以上的分析方式，某位門診朋友發現某一年他有服用一種特別的藥，另一位門診朋友指出退化最多的那一年剛好做多次心導管檢查。

請問醫師；我的腎臟是不是被重金屬感染?

 

文/張浤榮醫師

今天要分享的是，網路的資料很豐富，遇到問題還是要請醫師說明，不適合自行以網路資料推演與解讀!

 

事情是這樣的：

 

有位患者，因為泌尿道感染發燒住院，而且膀胱感染上傳到腎臟造成急性腎盂腎炎，經過完整治療後出院時，住院醫師開立出院診斷書時，給了一個非常學術又專業的診斷名稱 「急性腎間質腎炎」。

 

患者回家後，對於診斷所述 「急性腎間質腎炎」這個名稱有點不瞭解產生好奇，於是上網查詢。

 

網路上查到，重金屬會引起腎間質腎炎，所以患者產生我的腎臟是不是被重金屬感染的詢問?

 

正確的說明是，很多原因會造成腎臟間質疾病，常見者包括止痛藥、經腎代謝的化療藥、含有馬兜鈴酸的中藥、抗生素(如Gentamycin、Amikin等)、鋰鹽(身心科藥物)，然而「傷腎藥」只是「間質性腎病變」的原因之一，其他原因包括顯影劑、腎臟感染(細菌性、病毒性或鉤端螺旋體)、或重金屬鉛中毒(電池相關工作者)等等。

 

這位患者是因上行性泌尿系統感染，而非其他原因，也可以診斷為 「急性腎盂腎炎」。

 

現代人的煩惱已經夠多了，網路資料過度豐富容易造成困擾，就把煩惱交給醫師吧!

 

#「藥物造成的腎病變」通常尿蛋白很少或沒有

http://changhr.blogspot.com/2016/04/blog-post_11.html

#希望戰爭的殘酷趕快結束

 

Entresto健保使用規定

 

2.14.Sacubitril+Valsartan (如 Entresto)：(106/3/1、109/6/1、110/7/1、111/5/1)

1.限符合下列各項條件之慢性收縮性心衰竭患者使用：

(1)依紐約心臟協會(NYHA)心衰竭功能分級為第二級至第四級。左心室收縮功能不全，左心室射出分率(LVEF)≦35% (初次使用者須檢附半年內心臟超音波、心導管左心室造影、核醫、電腦斷層或磁振造影等標準心臟功能檢查的左心室射出分率數值結果為參考依據；如果是急性心肌梗塞、急性心肌炎或初次裝置左心室再同步心律調節器或左心室再同步去顫復律器者，須經治療至少 3 個月並附上往後半年內之心臟超音波、心導管左心室造影、核醫、電腦斷層或磁振造影

等標準心臟功能檢查的左心室射出分率數值結果為參考依據)；或左心室射出分率(LVEF)介於 36%至 40%且對 SGLT2 抑制劑不耐受之病人(109/6/1、110/7/1、111/5/1)。

(2)經 ACEI 或 ARB 穩定劑量治療，及合併使用β-阻斷劑最大可耐受劑量已達 4 週

(含)以上或使用β-阻斷劑有禁忌症而無法使用，且再併用 SGLT-2 抑制劑治療12 週之後，LVEF 仍≦35%，或對 SGLT-2 抑制劑無法耐受，仍有心衰竭症狀者。(109/6/1、111/5/1)

2.不應與 ACEI 或 ARB 合併使用，開始使用本藥，至少要和 ACEI 間隔 36 小時。(109/6/1)

3.曾有血管性水腫(angioedema)病史者，禁止使用。

4.每日限最多使用 2 粒。

5.111 年 5 月 1 日前已依修訂前之給付規定使用本藥品之病人，得繼續使用本藥品至醫師更新其處方內容。(111/5/1)

 

eGFR < 30 ml/min/1.73 m2:  建議起始劑量，為每日兩次 50 mg。依據患者耐受情況，每2至4週加倍，達到每日兩次 200 mg的目標維持劑量。 

 

輕度或中度腎功能不全患者，不需要調整起始劑量。 

 

中度肝功能不全 (Child-Pugh B 級):  建議起始劑量，為每日兩次 50 mg。依據患者耐受情況，每2至4週加倍，達到每日兩次 200 mg的目標維持劑量。 

 

輕度肝功能不全患者，不需要調整起始劑量。

 

不建議重度肝功能不全患者使用此藥物。

COVID-19疫苗和腎臟病人

 

    馬丁·溫德佩斯（Martin Windpessl）等學者於2021年2月發表「COVID-19疫苗和腎臟疾病」文章於自然評論腎病學雜誌（2021; 17: 291–293），由於近日台灣疫情升溫，腎病患者陸續詢問，茲將該文內容摘要供大家參考。

 

    腎病患者應優先接種COVID-19疫苗，現有數據表明複製缺陷型病毒載體疫苗(如AZ疫苗)和mRNA疫苗(如BNT輝瑞或莫德納)可安全使用。由於腎病患者打疫苗產生抗體的反應可能會比一般人群低，因此，強效疫苗應該是首選。

 

    腎臟病大大增加發生嚴重COVID-19的風險。由於能減少COVID-19住院率和死亡率的治療的藥物仍難以捉摸，並且不太可能在不久將來就開發的出來，因此有效且安全的疫苗和持續感染緩解策略是目前遏制持續大流行的唯一選擇。

“腎臟病大大增加發生嚴重COVID-19的風險”

    由於慢性腎病患者易感染COVID-19，主要的腎臟學會（如英國腎臟協會和美國國家腎臟基金會）已發表聲明，呼籲優先考慮對這些患者進行疫苗接種。但仍不知COVID-19疫苗是否能為腎病患者提供與健康參加試驗者一樣的高保護作用。

 

COVID-19疫苗的選擇

    由於腎病患者通常免疫系統受損，因此應避免使用微生物載體複製的「活疫苗」。但是，可以安全使用複製缺陷型病毒載體疫苗，例如ChAdOx1 nCoV-19（AZ疫苗）和mRNA疫苗BNT162b2（輝瑞疫苗）和mRNA-1273（莫德納疫苗）。目前尚不知道已核准的COVID-19疫苗在免疫缺損患者的保護效力，但從流感疫苗的數據參考，個體的疫苗效果可能存在很大差異。在3期試驗，mRNA疫苗(指輝瑞或莫德納疫苗)可能比ChAdOx1 nCoV-19(AZ疫苗)更可靠地誘導保護性免疫。因此，對於免疫缺損的患者，最好使用這些疫苗。

 

mRNA疫苗可能比ChAdOx1 nCoV-19(AZ疫苗)更可靠地誘導保護性免疫

     患者的年齡，性別，腎臟疾病類型和治療方式等特徵也可能影響疫苗的保護能力。

 

慢性透析的患者

    在透析人群中，確診感染後的血清轉化率接近100％，但這種免疫反應的持續與其保護力仍不清楚。一些研究顯示，SARS-CoV-2 IgG指標在診斷後3個月會大大下降。因此，很重要的是，隨著透析患者開始接種疫苗，必須追蹤接種後的產生抗體的數據，以確定如何施打才是最好。此外，進行中的研究也應釐清疫苗是否為透析患者帶來多少好處。

 

接受免疫抑制的患者

      在所有主要的COVID-19疫苗試驗中均排除了慢性免疫抑制的自體免疫性腎臟疾病患者。因此，目前仍沒有關於這些患者的短期和長期疫苗的數據。

      SARS-CoV-2疫苗在接受免疫抑制藥患者中的免疫保護力需要進一步研究。在腎移植患者中，接受山喜多的患者對「三價流感疫苗」的血清反應顯著降低。這個現象表示移植患者可能需要調整疫苗接種的方式，來增強施打疫苗的效果。

     有人擔心疫苗會誘觸自體免疫，但因果關係也很難說，統計上也沒有相關報導。目前尚無證據顯示疫苗會引起潛在的致命疾病覆發或急性排斥反應。理論上，疫苗觸發的抗病毒免疫反應（IFNα）可能會引發紅斑狼瘡患者的疾病發作。但是，在大多數情況下，對於[可能致命的新冠感染]與[可治療的疾病覆發或排斥反應]之間的風險效益評估仍然支持疫苗接種。我們需要對這些風險保持警惕，並且每種疫苗系統都需要進行藥物流行病學上市後研究。

 

結論

    根據有關滅活疫苗（如流感疫苗）的數據參考，可以合理地假設，在各種已註冊研究的個人與慢性腎病患者之間，當前幾種SARS-CoV-2候選疫苗的安全性沒有差異。新的COVID-19疫苗的選擇，選用mRNA和病毒載體疫苗哪個較適合也仍不清楚，但反應率(保護力)預計將低於一般人，因此，強效疫苗應該是首選。另一個考慮因素是接種疫苗的猶豫，這可能因社會經濟和人口因素而有所不同。患者與醫生間的長期關係應該就COVID-19疫苗接種的益處，風險和不確定性進行溝通。

    最後，迫切需要對晚期腎病患者和腎移植患者進行前瞻性COVID-19疫苗研究。同時，提醒患者持續採取安全措施、保持安全距離並使用個人防護設備。

圖片出處

https://www.freepik.com/free-vector/flat-hand-drawn-doctor-injecting-vaccine-patient_12690126.htm#page=1&query=covid%20and%20vaccine&position=10

2021/1/17 腎臟保健健康講座，歡迎參加

 

各位腎友2021新年快樂，我們於1/17週日早上在中山醫學大學舉辦一場免費健康講座，並擴大講題適合更多人聽講，歡迎參加，為統計人數及教室，請務必點選下列連結或掃描QR code報名

http://shorturl.at/iuyDX

 

時間：110/1/17(日) 9:00-11:50

地點：中山正心樓二樓0223教室

主持人：張浤榮醫師

第一場我要講高血脂與心腎疾病的關係及新療法，除了介紹傳統療法外，還要介紹新療法有魚油、注射劑、及血脂過濾，並會提供實際案例分享，適合所有民眾及頑固型高血脂患者來聆聽

第二場邀請台中榮總肝膽科專科醫師蔡炘儒醫師要介紹腎臟患者保腎也要保肝，有B、C肝的腎友一定要來聽，因為機會很難得

第三場是我要講國際腎臟醫學會於2019年制定公布了一份腎移植抗體型排斥的新準則，讓多年來衍生各種不同療法的抗體型排斥治療有了新依據，適合腎臟移植腎友聆聽

第四場邀請旭康診所張登翔院長(前彰基醫師)，主講如何避免高鉀高磷及腎惡化，適合慢性腎病及透析患者聆聽

您也可把這個講座訊息傳給需要的人，歡迎參加並祝福新年平安快樂

張浤榮醫師 2021/1/1

GLP1-RA 健保給付規定

 5.1.3.2. Liraglutide (如Victoza)、dulaglutide (如Trulicity)、lixisenatide(如Lyxumia) 、semaglutide（如Ozempic）(101/10/1、105/5/1、105/8/1、107/4/1、107/7/1、109/5/1、109/8/1、109/9/1、109/12/1)

1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物，且併用下列藥品之一持續6個月之後，HbA1c仍高於8.5%以上之第二型糖尿病患者：(109/5/1)

(1)SGLT-2抑制劑

(2)DPP-4抑制劑

(3)SGLT-2抑制劑合併DPP-4抑制劑複方藥品

(4)Insulin

2.當患者已接受前述口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。

3.發生重大心血管事件，如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術(revascularization)、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之病人，於接受過最大耐受劑量的metformin後，仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病患者，可考慮不須使用其他口服降血糖藥品而考慮使用liraglutide或dulaglutide或semaglutide。(109/12/1)

4.本藥品不得與DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。

5.109年5月1日前已依生效前之給付規定使用本類藥物之病人，得繼續使用原藥物至醫師更新其處方內容（109/8/1）。

運動與健康

 

筆者：張浤榮醫師，資料來源：溫啟邦教授

2020年10月7日，筆者邀請國衛院溫啟邦名譽教授來中山醫學大學內科部演講，溫教授是國內著名的流病專家，他發表的文章，多刊載在國際高知名度雜誌，其中在腎臟界最知名的是，於2008年，他在Lancet雜誌發表了一篇46萬人的資料分析，提醒大家注意慢性腎臟病在族群人口中佔有11.93%，但只有3.54%的人知道自己有慢性腎臟病。

 

此次演講中，溫教授更強調運動與健康的關聯，於2011年，他在Lancet雜誌發表了一篇論文題目是「微量運動可降低死亡率和預期壽命延長」，這篇文章到目前已被引用1643次，表示該研究結果的重要性。這篇論文，其實平面與電子媒體都曾報導過，為了讓更多人知道養成每日小量運動習慣的好處，筆者再整理一次。

 

該研究收案416175人（含199265名男性和216910名女性），在1996至2008年之間接受健檢，平均追蹤8·05年。根據自我回報的每週運動量，參與者被分為以下五種運動量之一：不運動、低，中，高或非常高的運動。以非活動組當對照組，計算每組死亡風險的危險比（HR），並計算每組壽命的期望值。

 

結果顯示每天運動15分鐘的人，比起不運動的人，可減少14%總體(即不分原因)死亡率，10%癌症死亡率，19%心血管疾病死亡率，12%中風發生率，11%糖尿病發生率，並延長3年壽命。

 

以上運動的好處雖然對男女及各年齡層都一樣，但筆者對於誰對於同樣的運動可以得到更多的好處很有興趣？從該文的次分析圖表中可以看出，對於一樣的運動可以得到最多好處的分組依序是糖尿病患(HR 0.78) [註：HR是風險比，風險比小於1表示有好處，愈小代表好處愈多]，及糖尿病前期(HR 0.79)，接下來是常規飲酒者(HR 0.8)，肥胖者(HR 0.83)，男性(HR 0.84)，年齡20-59者(HR 0.84)，高膽固醇與代謝症候群者(HR 0.84)，高血壓(HR 0.85)，抽菸者(HR 0.86)，慢性腎臟病(HR 0.87)，高血壓前期(HR 0.87)，年齡大於60者(HR 0.88)，自認為健康者(HR 0.88)，及女性(HR 0.9)，對全體參與者綜合分析(HR 0.86)。

 

以上顯示不管哪一組都帶來好處，即使是每日15分鐘運動或每週92分鐘皆同，最主要的是以下民眾更需要每日運動馬上動起來，分別是糖尿病患、糖尿病前期、常規飲酒者、肥胖者、男性、年齡20-59者、高膽固醇、代謝症候群者、高血壓，因為你們(包含筆者)從運動中能賺到的好處比別人多。

那就，全民運動吧!