文/張浤榮
周老師是高中老師，她說從年輕到現在，每次驗尿都有潛血，為了這件事，每次體檢後都很困擾，體檢報告的紅字警訊都會建議她再去大醫院進一步檢查，但是每次去覆檢的結果，也都不了了之。
是的，這是大多數IgA腎炎的朋友的經驗，如果在重感冒的時候，尿潛血的狀況可能再嚴重一些。
IgA腎炎在臨床上有多重表現，我想用「多面人」來形容IgA腎炎，至於「千面人」這個名詞想保留給紅斑性狼瘡腎炎，因為狼瘡腎炎比IgA腎炎更詭譎多變。
大部分的IgA腎炎的朋友都是以無症狀顯微性血尿來表現，而且腎功能正常，如果在重感冒的時候，顯微性血尿可能會略顯明顯一些，有八成的朋友終其一生腎功能都不會惡化改變。
因為八成患者終其一生腎功能都不會惡化，臨床上如果強烈懷疑是這種情況，不一定要做侵入性腎臟穿刺檢查，不過如果想要證實，或是出現腎功能有可能惡化之警訊(血壓高、蛋白尿多或腎功能異常)，只有透過腎臟穿刺取得含有腎絲球的腎皮質組織在「螢光顯微鏡」下看到A型免疫球蛋白散在性的綠色螢光沉澱才算確診。
血尿的原因很多，要診斷腎絲球腎炎所引起的血尿要先排除有無其他血尿原因，如服用抗凝血藥、尿路結石、尿路腫瘤或其他原因……
百分之八十算是相當高的安全比例而且似乎終身無虞，但不代表患者可以不用定期回診，因為偏偏有百分之二十的患者會在十年後進入腎衰竭，如何才能歸於安全的百分之八十這一邊，需要定期與醫師回診討論。
通常會造成IgA腎炎進入腎衰竭有三個危險因子，第一是血壓太高、第二是尿蛋白太多、第三是肌酐酸上升。
血壓高是IgA腎炎腎臟衰竭的最重要危險因子，所以血壓控制是IgA腎炎的朋友最重要的保養方法，血壓控制的目標要比一般人更加嚴格，根據2007年美國腎臟學會雜誌所建議血壓目標應小於125/75 毫米汞柱. (IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2806-9.).
尿蛋白是另一個風險因素，一般而言，IgA腎炎的朋友常有顯微性血尿，但大部分IgA腎炎的人都是沒有尿蛋白的，如果尿蛋白出現，必需與醫師討論尿蛋白流失的量與是否應該治療。
第三個風險因素是肌酐酸上升，肌酐酸是腎臟功能指標，通常肌酐酸會上升表示可能比較偏向於將來可能會腎衰竭的預後，應該與醫師詳細檢討在生活上、藥物上等各方面是否存在有腎臟惡化風險以及如何控制與治療。
IgA腎炎是台灣最常見的腎絲球腎炎，根據腎臟醫學會蒐集全省各醫院之腎臟穿刺資料由邱顯富醫師彙整發表於BMC Nephrology 2018; 19:6的報導，台灣最常見的原發性腎絲球腎炎是IgA腎炎(佔26%)，第二是局部節段性腎絲球硬化症(佔21.6%)，第三是膜性腎絲球腎炎(20.6%)，第四是微小病變腎絲球腎炎(18.5%)。
在其他國家中，IgA腎炎也是佔當地所有原發性腎絲球腎炎第一位的還有中國大陸(佔當地腎炎54%)，日本(佔當地腎炎53%)，澳洲(佔當地腎炎49%)，新加坡(佔當地腎炎40%)，韓國(佔當地腎炎38%)，義大利(佔當地腎炎35%)，泰國(佔當地腎炎31%)，台灣(佔當地腎炎26%)，美國(佔當地腎炎25%)。
然而根據中山醫院(本院)十年來的腎臟穿刺資料由蕭匡智醫師與張浤榮醫師彙整發表於台灣腎臟醫學會英文雜誌Acta Nephrologica 2012; 26:68-73。中山醫院十年來最常見的原發性腎絲球腎炎是膜性腎絲球腎炎(佔31.%)，第二是微小病變腎絲球腎炎(21.1%)，第三是IgA腎炎(佔19.5%)，第四是局部節段性腎絲球硬化症(佔15.9%)。
根據全省各醫院之腎臟穿刺資料總彙整，IgA腎炎的患者年齡約為40.3±14.4歲，男性佔51.3%，37.2%合併有高血壓。
IgA腎炎的患者朋友在接受腎穿刺時的腎臟表現為：35.3%以慢性腎絲球腎炎表現、23.3%腎病症候群(即水腫)來表現、15.3%以無症狀血尿來表現、14.6%以急性腎絲球腎炎來表現、8%以急性腎損傷來表現、3.3%以新月型腎病變腎絲球腎炎來表現。
在治療方面，國際腎臟學會(International Society of Nephrology)於2012年發表治療指引，在確定診斷後於治療前，可先評估是否有腎臟惡化的危險因子、是否有造成IgA腎炎續發原因，而所謂腎臟惡化的危險因子，前已敘述即蛋白尿量、血壓、腎絲球過濾率(腎功能或肌酐酸)，病理特徵也可為預後的預測因子。
2007年腎臟界第一名的美國腎臟醫學會雜誌J AmSoc Nephrol.2007;18:2806-2809發表下列治療流程圖，雖然強調了IgA腎炎最主要的血壓控制以及治療流程觀念，但我認為這個流程還是有需要檢討調整的地方，譬如假設有位患者每日蛋白尿4克, 血液白蛋白低下合併全身水腫、但腎功能穩定且正常，依照這個治療流程圖的建議只要觀察監視就好，個人認為這類患者臨床上應該會急於趕快治療消除水腫而不會只想要保守慢慢等待。
2012年國際腎臟學會治療指引強調，如果每日尿蛋白介於0.5-1克，建議用ACEI或ARB類降血壓藥治療(目的是降尿蛋白)，如果每日尿蛋白大於1克，更要用ACEI或ARB類降血壓藥(目的是希望降低尿蛋白到每日<1克); 至於血壓控制的目標，如果每日尿蛋白<1克，血壓控制的目標可為130/80 毫米汞柱，如果每日尿蛋白>1克，血壓控制的目標應更積極至<125/75毫米汞柱。
於3-6個月降尿蛋白血壓控制後，如果尿蛋白還是大於每日1克(且腎絲球過濾率必需>50 ml/min/1.73m2)，可考慮給予6個月類固醇單方治療。[2012年國際腎臟學會治療指引]
2012年的國際腎臟學會治療指引，對於特定患者除了類固醇治療以外，若還要加上第二種免疫抑制劑者，也提出了一些免疫抑制藥物的注意事項。
此外，治療指引也認為魚油(Fish Oil)對於IgA腎炎患者是有幫助的，建議IgA腎炎朋友可買來保養。
至於早期相當流行的抗血小板藥物，以及切除扁桃腺治療，治療指引已不推薦這兩項。
如前所述，IgA 腎炎有多面相，雖然有八成患者終身腎功能無恙，但畢竟約有兩成患者朋友會逐漸腎功能惡化，此類患者朋友可能會心情壓力沉重，建議與醫師共同討論努力面對，尋求適當的治療機會(或免疫抑制或預防腎纖維化)，企圖讓腎功能惡化減緩。如我另一篇介紹日本學者的文章IgA腎炎的不歸點所提及，IgA腎炎患者的肌酐酸，一旦超過2mg/dL，就可能不會再回到2mg/dL以下，但是不等於肌酐酸超過2mg/dL以上的患者，就應放棄不治療，還是要有量身訂做的個人化治療策略，來減緩腎功能的惡化。
介紹初次治療個案：如下圖46歲陳先生，IgA腎炎初表現尿蛋白約每日10.89克(正常小於0.2克)，經治療9天後每日尿蛋白為8.5克，再一週每日尿蛋白為6.2克，再一週每日尿蛋白為0.22克，再一週每日尿蛋白為0.136克(正常小於0.2克)。[註：這是治療反應良好新個案，治療反應並非每個人都一樣]
介紹覆發治療個案：如下圖45歲王先生，於2009年初診斷IgA腎炎時，如同前述46歲陳先生之初次治療效果同樣良好，一週治療就已經蛋白尿完全緩解，但於2011/2第一次覆發時，既有單方治療已無無法蛋白尿再緩解，反覆治療一年不易緩解，直到2012/1第一次來我的門診，給予雙重治療，一週後幸運蛋白尿再度緩解。
介紹IgA腎炎合併新月型腎病變治療個案：如同我的另一篇文章所述，合併新月型腎病變(又稱快速進展性腎絲球腎炎)是一種很不好的腎絲球腎炎病變，若不及時治療有可能半年後大部分會洗腎，依前所提及腎臟醫學會的統計資料中，國內IgA腎炎有3.3%會合併有新月型腎病變，這位34歲林小姐於2015/3初表現為尿液試紙呈蛋白尿4+，約為每日尿蛋白4.2克，經免疫抑制治療四個月後於2017/7尿液試紙蛋白尿反應竟然歸零，約為每日尿蛋白0.2克以下(即正常)。[註：這也是治療反應良好個案，治療反應並非每個人都一樣]
IgA腎炎具有多面向(即多種)臨床表現，患者朋友應瞭解自己的IgA腎炎表現的所在歸類，以及了解照顧重點、並定期追蹤。
註：本文患者資料經去聯結保護處理。
