109年10月5日流感疫苗開打及公費對象

 

A.     109年公費流感疫苗全國統一自10月5日起開打至疫苗用罄為止，學生族群於校園集中接種，其餘符合公費對象可持健保卡及相關資料至本市衛生所或流感合約院所接種。

 

B.      109年流感疫苗公費對象，需具中華民國國民身分〔如為外籍人士，需持有居留證(包含外交官員證、國際機構官員證及外國機構官員證)〕，並符合下列條件者：

1.       滿6個月以上至國小入學前幼兒(103年9月2日以後出生)。

2.      國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生(含進修部學生與境外臺校，但不含補校)、少年矯正學校及輔育院學生、屬「中途學校-在園教育」性質之兒童及少年安置（教養）機構學生，以及自學學生。

3.      50歲以上成人。

4.      具有潛在疾病者，包括高風險慢性病人、含BMI>=30、罕見疾病患者及重大傷病患者。

5.      孕婦及6個月內嬰兒之父母。

6.      幼兒園托育人員及托育機構專業人員（含社區公共托育家園）。

7.      安養、養護、長期照顧等機構之受照顧者及其所屬工作人員。

8.      醫事及衛生防疫相關人員。

9.      禽畜業及動物防疫相關人員。

資料來源：台中市政府衛生局

https://www.health.taichung.gov.tw/1598440/post

慢性腎臟病的心房顫動與中風預防

 

    109年7月26日，台灣腎臟醫學會與國際腎臟醫學會(KDIGO)舉辦了一場聯合線上討論會，這是台灣腎臟醫學會又向前邁進劃時代的一步，美國教授Wolfgang Winkelmayer主講了一場「腎臟病患的心臟血管問題」，並就這領域具爭議待釐清部分提出討論，由於心臟血管問題是腎臟病患的生命線，茲將這場演說的內容摘要整理。

關於慢性腎臟病的心房顫動與中風預防

    心房顫動是最常見的心律不整，於2010年約影響270-610萬美國人及3350萬全世界人口，到2030年將影響1210萬美國人，對於40歲的人，其終身罹患心房顫動的風險對於男生是26%，而女生是23% (Framingham Heart Study弗雷明漢心臟研究)。

     具有心房顫動的人，發生梗塞性中風的機會是一般人的4-5倍，不論是陣發性、持續性或永久性的心房顫動都可能導致梗塞性中風。所有的梗塞性中風之中，15-20%是因「已確診」的心房顫動而起，另有13%是因「尚未確診」的心房顫動而起(2012 Healey JS, NEJM)。 

    慢性腎臟病是衍生心房顫動的強危險因子，而心房顫動也與慢性腎臟病惡化有關聯。在洗腎人口中相當常見，如2012年Winkelmayer報導美國血液透析人口大於10%患者有心房顫動，2017年奧地利Konigsbrugge報導維也納血液透析有26.5%患者有心房顫動，2018年Roy-Chaudhury報導有40%血液透析患者曾有至少一次大於六分鐘的心房顫動發作。

    對於有心房顫動的慢性腎臟病患，不論洗腎與否，其中風發生率都比一般人高。心房顫動與慢性腎臟病的關係是雙向的，慢性腎臟病會增加發生心房顫動的風險，而心房顫動也會造成慢性腎臟病惡化，增加慢性腎臟病患的死亡率。

 

中風預防及口服抗凝血藥

    心房顫動患者預防中風的「傳統口服抗凝血藥」為Warfarin(商品名Coumadin)，是一種維他命 K 的拮抗劑，會延長血液凝固時間，達成預防血栓的目的。劑量因人而異，同時也會受食物及其它藥物的交互影響，患者必須定期抽血檢驗Prothrombin Time(凝血脢原時間，PT，單位為 INR），作為調整劑量的依據，以達到可預防血栓又不會造成出血的發生。

    洗腎病患的凝血功能特殊，發生血栓與發生出血的風險都比一般人高，而且一般病患使用的Warfarin(商品名Coumadin)的劑量對洗腎病人都相對較高，需要更常監測凝血脢原時間是否適當，以免因劑量過大造成出血，如果可有更安全的藥物當然更好。

    新型口服抗凝血劑是非維他命K拮抗劑類口服抗凝血劑(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)又稱直接口服抗凝血劑(Direct oral anticoagulant, DOAC)，適用於非瓣膜性心房顫動患者預防中風、預防和治療靜脈栓塞。依藥理作用區分為直接凝血酶抑制劑(Dabigatran)和凝血因子Xa抑制劑 (Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban與Betrixaban)，和傳統藥物Warfarin相比，NOAC具有作用時間快(血液達最高濃度時間：1-3小時)、半衰期短(10-14小時)、不需監測凝血數值和不受食物藥物交互作用，更重要的是，NOAC較不易造成腦出血。

    然而，透析病患使用DOAC類抗凝血藥仍有需注意之處，不論哪一種DOAC的藥物仿單(說明書)都載明腎絲球過濾率小於15不適用；不過，於2018年Circulation雜誌發表一篇美國資料庫2010-2015回溯研究，所收納族群是洗腎有心房顫動的口服抗凝血初治療患者，使用Apixaban與Warfarin做比較，結論是接受心房顫動治療的透析患者中，與Warfarin相比，使用Apixaben可能會降低大出血風險，每天兩次5毫克的標準劑量也可降低血栓和死亡風險。因此，對於腎絲球過濾率小於15的患者，雖Apixaben研究結果比較偏向可以使用，然而藥物仿單又記載腎絲球過濾率小於15的患者不建議使用，這個窘境需要一段時間才能克服。(註：對於腎絲球過濾率15~30，目前Apixaben建議劑量為早晚口服2.5mg )。

雖然Apixaben在腎絲球過濾率小於15的患者限制使用，但最新的2019 美國心臟協會AHA/美國心臟病學院ACC/美國心律協會HRS 的治療指引仍指出，對於腎絲球過濾率小於15的洗腎或尚未洗腎患者，開立Warfarin(INR 2-3)或Apixaben可能都是合理的。

今年2020年三月，Circulation雜誌有一篇，心房顫動和後期慢性腎臟病患者的Apixaban對Warfarin之比較研究(Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease)，269 位心房顫動病患，腎絲球過濾率介於25-30之間，結論是Apixaban引起的出血少於Warfarin，若與腎絲球過濾率> 30 mL / min的患者相比，Apixaban可避免引起出血的幅度更大。

心房顫動與慢性腎臟病總結

1.    有慢性腎臟病的患者比沒有的具有較高的中風風險。

2.   對於腎絲球過濾率介於30-50mL / min者，使用直接口服抗凝血劑(Direct oral anticoagulant, DOAC)可能比使用Warfarin好。

3.   對於慢性腎臟病第五期有心房顫動的患者，常規使用Warfarin來預防中風的證據仍不足。

4.   對於慢性腎臟病第五期有心房顫動的患者，雖然已有臨床指引推薦Apixaban及Rivaroxaben的使用劑量，但對於這個族群，其效果與安全性資料仍未充足。

5.   醫學仍在進步，期待更新且更有證據力的研究成果發表。

魚油挑選三個需知：談心血管疾病、洗腎、IgA腎炎

魚油挑選三個需知：談心血管疾病、洗腎、IgA腎炎

2019年8月一篇國際內科醫學雜誌(Ann Intern Med. 2019;171:190-198)的薈萃分析指出，多數維他命和保健營養品，對維護心臟健康及延長壽命並沒實質幫助，僅有魚油和葉酸有幫助。本文探討魚油跟心臟的健康及延長壽命為何有關？並介紹魚油挑選有三個需要瞭解的事項。

魚油中的有效成分是EPA和DHA

不管是魚油、蝦油、海豹油、藻油，其中被臨床認可的有效成分只有EPA與DHA。

EPA的學名是二十碳五烯酸(Eicosapentaenoic acid)，而DHA的學名是二十二碳六酸(Docosahexaenoic Acid)，兩者都是多元不飽和脂肪酸(PFUA)其中的Omega-3的家族成員。多元不飽和脂肪酸因人體無法自行合成又稱必須脂肪酸，PFUA又分為兩大家族分別為Omega-3及Omega-6。Omega-3家族及其代謝產物多為抗發炎物質，但Omega-6家族剛好相反，為促發炎物質。Omega-3家族主要存在海洋的動植物內(少量存於部分堅果中)，而Omega-6家族主要存在陸地植物中。故如果平日較少食用海藻、魚蝦，Omega-3很難攝取到。

EPA/DHA對人體的分布與影響不同

DHA主要分布在大腦及視網膜神經細胞內，與早期腦部發育及視神經保護有關。而EPA則分布在非腦部及神經細胞，主要功能為降三酸甘油脂、心血管保護及抗發炎。目前臨床發現，DHA會促進血液脂蛋白酶(Lipoprotein Lipase)活性，長期使用可能增加「壞的」低密度膽固醇(LDL-c)血中濃度。

魚油挑選的第一個需知：認識初級預防與次級預防的不同(指預防心血管疾病)

魚油挑選的第二個需知：Omega-3魚油有複方(DHA+EPA)，也有單方(單獨EPA)之別

EPA與預防冠心病及中風

心血管疾病(如中風、心肌梗塞等)向來是十大死亡原因前三名，且是三高患者或是慢性腎病患者最常見死因，故心血管疾病之預防與壽命延長是息息相關的。然而目前僅有少數藥物被證實有效，天然食品成分更是寥寥無幾。2018年美國心臟年會上，有一篇研究報告令人注意，內容是OMEGA-3中的EPA被證實對於初次預防(Primary prevention)有效【註：初級預防的意思是本來沒有心血管疾病的人預防心血管疾病產生】。此臨床研究名稱叫Reduce-it trial(後刊登於新英格蘭雜誌2019;380:11-22)。該研究共收納了8,179位患者，其中30%為初次預防患者，70%為二次預防患者【註：二次預防的意思是已經有心血管疾病的人要預防心血管疾病再發生】，都有使用降膽固醇藥物Statin，其中一組給予每日4克EPA(早晚兩顆)，追蹤5年後發現，與安慰劑組相比，全部患者(不分初次及二次預防)能降低30%心血管事件發生率。如果將初次預防患者單獨分析，與安慰劑組相比，亦能降低25%心血管事件發生率。且於次族群分析時發現，無論腎功能好壞皆有效果，故EPA對於慢性腎病族群，亦有心血管疾病預防之好處。

2019年歐洲高血脂治療指引及美國糖尿病治療指引，已將Reduce-it的研究結果納入。建議高風險族群，如已使用降膽固醇藥物Statin，但三酸甘油脂(TG)仍超過135mg/dl，可考慮並使用EPA (副作用為腸胃不適, 噁心, 腹瀉 <3%)。

魚油挑選的第三個需知：選用哪一種Omega3魚油(複方DHA+EPA，或單方EPA)，取決於疾病背景與預防目標。

EPA與降低透析患者死亡率

EPA對於洗腎患者是否一樣能降低心血管疾病的發生率及死亡率呢？一篇2006年美國臨床腎臟雜誌Clin J Am Soc Nephrol的研究發現，給予洗腎患者每日2g混合成分的魚油(含EPA 46% DHA38%)，2年後和安慰劑組別相比，對於心血管疾病發生率及死亡率沒有影響(Clin J Am Soc Nephrol 1: 780–786, 2006)。另2018年心腎醫學雜誌(Cardiorenal Med) 的一篇回顧綜論文章可知，2013至2015年間，有三個臨床人體實驗，分別給予洗腎患者每日0.9~1.8g純EPA(每日1~2顆)，追蹤2~3年時間，跟安慰劑組相比，在心血管疾病相關死亡率或是總體死亡率兩方面，都有統計意義的下降(Cardiorenal Med 2018;8:18–30)。根據以上臨床研究可知，對於洗腎透析死亡率的下降被認為似乎與EPA的純度與劑量相關。

IgA腎炎與Omega3魚油

IgA腎炎是最常見的腎絲球腎炎，除了血壓控制與免疫抑制治療之外，是否使用魚油也爭論多年，茲列舉十個過去研究IgA患者與Omega-3多元不飽和脂肪酸（PUFA）的臨床試驗如下，雖然這些研究收案量少，研究設計也各不同，Omega-3多元不飽和脂肪酸大多以複方EPA+DHA為主，即使研究結果各不同，綜合看來，最新臨床指引仍建議IgA腎炎患者使用Omega-3魚油。

1. 1984年，Hamazaki 等人研究10人服用混合型 EPA (1.6克) + DHA (1.0克)與另10人服用安慰劑想比，追蹤一年，結論是魚油可能安全有效的減緩IgA腎病惡化 (Lancet 1984, 1:11017-11018)。

2. 1989年，Bennett等人研究17人服用純EPA（10克）與20人未服用相比，追蹤兩年，結論是EPA並沒改變IgA腎病的過程 (Lancet 2007,369, 1090–1098)。.

3. 1994年，Pettersson等人研究15人服用混合型EPA (3.3 g) + DHA (1.8 g) 與另17人服用安慰劑想比，追蹤半年，結論是Omega-3多元不飽和脂肪酸引起輕微但有意義的腎絲球過濾率下降 (Clin. Nephrol. 1989, 31, 128–131)。

4. 1994與1999年，Donaldio等人研究55人服用複方EPA (1.9 g)+DHA(1.5 g) 與另15人服用安慰劑想比，追蹤6.4-6.8年，結論是早期和長期使用魚油，高危險IgA腎炎者仍會腎病進展 (N. Engl. J. Med. 1994, 331, 1194–1199) (J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 10, 1772–1777)。

5. 2001年，Donaldio等人研究36人服用混合型高劑量EPA(3.8克)+DHA(2.9克)與37人服用混合型低劑量EPA(1.9克)+DHA(1.5克)相比，追蹤2年，結論是低劑量和高劑量的Omega-3脂肪酸在減緩高危險IgA腎炎患者之腎功能逐漸喪失效果相當(J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12, 791–799)。

6. 2004年，Alexopoulos等人研究14人服用混合型EPA(0.9克)+DHA(0.6克)與未服用對照組相比，追蹤四年，對於高危險IgA腎炎患者“超低劑量”的Omega-3 魚油可有效減緩腎功能惡化(Ren. Fail. 2004, 26, 453–459.)

7. 2004年Sulikowsa等人研究20位IgA腎炎患者服用混合型EPA(0.8克)+DHA(0.5克)追蹤一年，結論是補充Omega-3不飽和脂肪酸與腎血管功能和腎小管功能兩者的改善有關 (Am. J. Nephrol. 2004, 24, 474–482)。

8. 2006年，Hogg等人研究32位IgA腎炎患者服用混合型EPA(1.9克)+DHA(1.5克)與31位服用安慰劑相比，追蹤兩年，結論是Omega-3不飽和脂肪酸對蛋白尿的下降與魚油劑量有相關 (Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 1, 467–474.)。

9. 2009年，Ferraro 等人研究15位IgA腎炎患者服用複方EPA+DHA(2.6克)+血壓控制與另15位只有血壓控制對照組相比，追蹤半年，結論是使用Omega-3不飽和脂肪酸加上血壓控制比單獨血壓控制對照組相比，對於下降IgA腎炎引起的蛋白尿更為有效 (Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 24, 156–160.)。

10. 2013年，Moriyama等人研究18位IgA腎炎患者服用單方 EPA（0.9–1.8克）加上血壓控制與20位單獨血壓控制對照組相比，追蹤一年，結論是單方EPA可以加強只有血壓控制對於下降IgA腎炎的蛋白尿流失量(Intern. Med. 2013, 52, 193–199)。

EPA產品該如何挑選

根據2006年人體臨床研究(刊登於Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2006; 75:19–24)，Omega-3(EPA/DHA)的吸收率和純度是成正比的，僅有在EPA+DHA濃度超過80%始有較好的吸收以及下降較多的三酸甘油脂。但市售魚油、磷蝦油、藻油等，其EPA純度及含量都較低。另外EPA是從海洋魚類萃取，是否有重金屬(砷鉛汞鎘等)殘留的問題？目前國際規範重金屬含量應為0.1ppm以下，故在挑選上可留意是否符合標準，建議諮詢醫師選購，有效又安心。

如果您只是想簡單知道結論就好，簡言之，初級預防心血管疾病者可選用EPA單方【註：初級預防的意思是本來沒有心血管疾病的人要預防心血管疾病】，次級預防血管疾病者選用DHA+EPA複方或EPA單方皆可【註：次級預防的意思是已經有心血管疾病的人要預防心血管疾病再發生】；而洗腎患者則可選用純EPA；至於IgA腎炎者則大多選用DHA+EPA複方，選用EPA單方亦可。

後記：以上整理到今2020的資料，以後更新的學術報告會不會改變現在的觀念？讓我們一起留意學術資料的發展。

新冠病毒(Covid-19)與腎臟移植

就在昨天(2020.4.24)，新英格蘭雜誌報導了一篇紐約蒙特弗爾(Montefiore)醫療中心醫師的致編者信，內容是36位成人腎臟移植接受者感染新冠病毒的臨床報導。由於這個新疾病臨床瞭解不多，我將它翻譯成中文便於大家閱讀，並提醒移植腎友謹慎小心。

由於慢性免疫抑制和其他共病，腎移植受者似乎發生嚴重的新冠病毒(Covid-19)的風險特別高。在紐約蒙特弗爾醫學中心，有36位成人移植腎友，這些腎友在2020年3月16日至4月1日之間檢測到新冠病毒陽性。其中26位（72％）是男性，平均年齡為60歲（範圍為32到77歲）。14名患者（39％）是黑人，15名（42％）是西班牙裔。14名（75％）接受的是大愛捐腎。34位（94％）有高血壓，25位（69％）有糖尿病，13位（36％）有吸煙史或現吸煙者，6位（17％）有心臟病。35名（97％）接受普樂可復或安瑞福，34例（94％）接受類固醇和31例（86％）接受睦體康或山喜多治療。

最常見的初始症狀是發燒（21例，佔58％），腹瀉(8例，佔22％)。8例（22％）病情穩定且無重大呼吸道症狀患者只家中觀察，有28例（78％）需要入院。其中27人（96％）的影像檢查與病毒性肺炎一樣，11例（39％）需要呼吸器。六名患者（21％）會接受洗腎治療。在平均21天的治療時間（分別為14至28天）中，36名腎移植受者有10名（28％）和11名接受插管的患者中7名（64％）死亡。只有在門診追蹤的8例患者中，有2例在家中死亡。這兩位都是最近的腎臟移植受者，在過去5週內接受過抗胸腺細胞球蛋白(ATG)治療。

腎移植者的臨床特徵和結果：

總結28例住院患者的初步抽血檢查結果。22名（79％）有淋巴細胞減少症，12名（43％）有血小板減少症，19名（68％）的CD3細胞計數低，20名（71％）的CD4細胞計數低和8名（29％）的CD8細胞計數低。關於發炎指標，其中10名患者（36％）的鐵蛋白高於每毫升900 ng，13名患者（46％）的C反應蛋白高於每分升5 mg，12名（43％）的降鈣素原高於0.2納克每毫升，和16（57％）名 D –dimer高於每毫升0.5微克。

儘管目前尚不知道新冠病毒感染的有效治療方法，但28位中有24位（86％）停用抗代謝藥物即睦體康或山喜多。此外，在28例重症患者中有6例（21％）被停用普樂可復或安瑞福。在這28例患者中有24例使用了hydroxychloroquine（86％）。一位白細胞介素6最低（每毫升83 pg）的患者為穩定狀態沒有插管。

總之，在這紐約醫院中，新冠病毒腎移植受者少有發燒初始症狀，有三低CD3，CD4，CD8細胞計數，與一般Covid-19的患者相比，臨床進展更快。非常低的CD3，CD4和CD8細胞計數間接暗示需減少免疫抑製劑劑量的需要，尤其是那些最近剛移植接受過抗胸腺細胞球蛋白(ATG)治療的患者，因為他們的T細胞亞群已經好幾個星期偏低了。

作者表示，感染新冠病毒的腎移植患者中，早期死亡率很高：3週時為28％，相比之下，一般普通人群新冠病毒感染者的死亡率為1-5％。年齡在70歲以上的新冠病毒美國患者死亡率為8-15％。

張浤榮醫師提醒，疫情期間應繼續服用平常的免疫抑制劑，不可自行停減用藥，需與醫師保持溝通，謹慎小心避免感染。

原文出處

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2011117

慢性腎臟病口服降磷劑的選用原則

由於腎功能退化，慢性腎病或透析患者體內磷不易排出，為避免高血磷，腎友需謹遵低磷飲食原則，以避免因長期高血磷所帶來的副作用(副甲狀腺素亢進、血管鈣化、骨頭加速退化、心血管疾病、存活率減短等)，上述等副作用是無聲無息的長期緩慢過程，腎友不能輕忽。

先介紹慢性腎病的正常血磷範圍，隨著腎臟功能的等級而有不同：簡言之，健康人與腎絲球過濾率大於15cc/min的人血磷正常範圍是2.7~4.6mg/dl；腎絲球過濾率小於15cc/min的人血磷正常範圍是3.5~5.5mg/dl，如果盡力將血磷值維持在正常範圍內，就可以減少或避免副甲狀腺素亢進、皮膚癢、避免血管壁鈣化所導致心血管栓塞等疾病、避免骨頭疏鬆退化或骨折、當然也可延長壽命。

避免高血磷，首先應減少高磷食物攝取，然後是口服降磷劑的選用，由於口服降磷劑有多重選擇，較好的降磷劑又需自費(因健保不給付)，如何在花費最少的前提下，選用最有效的降磷藥，有些必備知識，包括各種藥物的優點、缺點、費用，腎友們都需要預先瞭解。

一.胃乳片：胃藥是便宜又有效的降磷老藥，使用方式是用餐一半的時候口服，缺點是含有重金屬鋁，鋁是透析不易排出的重金屬，長期使用會有鋁沉積體內的顧慮，一般為短期使用，然而若有更好的選擇，胃藥應該不要太常使用，透析室每年度12月都會檢測腎友血鋁，就是要監測並避免長期使用胃乳片降磷造成血鋁過高。

二.鈣片，臨床上最常使用的降磷劑是鈣片，使用方式也是用餐一半的時候口服，鈣片又分為下列三種，優點是可以降磷，缺點是含有重金屬「鈣」，以及長期(多年)使用會有血管鈣化的隱憂：

1.    碳酸鈣(Calcium carbonate)，是鈣片之中最普遍使用的，用法是進食一半的時候口服且「要嚼碎」效果更好，優點是口味較好，缺點是含重金屬鈣且(相對於醋酸鈣)效果較輕，所以有時需一餐吃兩顆；尚未洗腎的慢性腎病患者需自費使用約1元/顆，已經洗腎的患者不需付費。

2.   醋酸鈣(Calcium acetate)：優點是降磷效果比碳酸鈣好，尚未洗腎的慢性腎病與已經洗腎的患者都不需付費，缺點是含重金屬鈣、口味較酸，因為較酸若嚼碎口服味道不佳，進食一半的時候只要直接與水吞服即可，若撥塊狀服用亦可。

3.   檸檬酸鈣(Calcium citrate)，檸檬酸鈣因為會促進鋁的吸收與堆積，慢性腎病腎友不宜使用。

「血磷高」是洗腎腎友普遍的問題，一半以上的腎友長期使用含鈣降磷劑，雖然鈣片有降磷的療效，但長期而言，血管鈣化(硬化)也是另一隱憂，請看下圖，兩位腎友的胸腹部血管動脈在一般X光(不用顯影劑)就可以看到，如果使用自費無鈣降磷劑，可以避免長期鈣曝露太多，讓血管鈣化的速度減緩。

以下介紹三種無鈣降磷劑(健保不給付都需自費)，可以減少「血管鈣化」的耽憂，建議腎友要對全部降磷劑完全瞭解後再挑選適合自己的降磷劑選擇或組合。

三.無鈣降磷劑

1.    磷減樂® (Sevelamer carbonate, Renvela®)是一種陰離子交換樹脂型磷結合劑，不含任何金屬元素(鈣、鋁、鎂)，有錠劑劑型800mg/錠，也有藥粉包劑型800mg/包，本院劑型為藥粉包劑型，每包降磷的效果與鈣片差不多，本院處方為整合購買，每盒90包(若三餐服用剛好一個月一盒)，如果每餐一包效果不夠也可以一餐兩包，若考慮費用太高也可以每餐一顆鈣片搭配一包磷減樂。

2.   福斯利諾® (Lanthanum Carbonate Hydrate，碳酸鑭Fosrenol®)，優點是目前降磷效果最好的藥，缺點是藥價較貴，每15顆為一罐包裝，如果三餐都服用一顆的話，每月藥費會在一萬元左右，因此，大多腎友都不會單獨使用福斯利諾降磷，而會與鈣片一起搭配。迄今的諸多學術研究中，以醋酸鈣搭配福斯利諾的組合是屬於降磷效果最好的組合。

3.   拿百磷® (檸檬酸鐵 Ferric citrate，Nephroxil®)，優點是可以降磷又可補鐵，對於高血磷又合併缺鐵性貧血的患者較為適合；然而含「鐵」藥物多少有腸胃刺激副作用，初期服用後若可適應再長期使用，含鐵藥物約有四成使用者會有大便變黑的現象。

認識流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗

文/張浤榮醫師

腎友由於免疫力較為低下，冬季宜慎防呼吸道感染，近日有位68歲糖尿病洗腎長輩，因咳嗽及發燒入院，胸部X光及電腦斷層攝影可見兩側肺部底部肺炎合併兩側肋膜積液。

關於慢性腎友「平日預防呼吸道疾病」之保健之道，茲提供下列幾個注意，首先營養狀況要顧好(與醫師、營養師討論營養指標是否有應加強之處)，營養不良者抵抗力會較弱也較常反覆罹病及住院；另外有共病者(如糖尿病)也需將共病照顧指標 (如血糖、糖化血色素) 控制良好，若血糖不良容易感染及發燒；洗腎者宜每月瞭解各項血檢指標是否有需要加強的地方。

在流感疫苗方面，2019年底的公費流感疫苗注射時程都延後，因世衛組織(WHO)流感疫苗選株會議延遲1個月公布北半球選株決定，造成全球疫苗生產、供貨延後，又因2019年夏季流感疫情延遲結束，冬季流感預估延遲於2020年1月初才進入流行期、春節後達高峰，民眾若依疫苗開打時程儘速接種，仍可於進入疫情高峰前獲得足夠保護力。

65歲以上長者公費流感疫苗已於2019/12/9開始施打，重大傷病者自2020/元/1開始施打，所以不論是65歲以上長者或重大傷病者目前都可以施打了。

為何高齡腎友要慎防流感及肺炎呢？65歲以上老人及其他免疫力低下的病人，若感染「流感」及「肺炎鏈球菌」衍生併發症的發生率和致死率遠高於其他族群，可能引起敗血症、肺炎、腦膜炎等多種侵襲性疾病，故近年來政府強力推廣上述族群透過疫苗接種的方式提高自身免疫能力。

2019年底的內科醫學會有「疫苗專題演講」，在會後討論時，有位前輩醫師提供一個很好的問題及經驗分享，也就是曾經有發生「流行性感冒」肺炎的長者，其痰液中培養出「肺炎鏈球菌」，也就是這兩種疾病是可能同時存在的。

所以公費流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗是否可以同時施打？這個問題在衛福部疾管署網站有公開解答，兩種疫苗是可同時接種的，官方建議右手施打肺炎鏈球菌疫苗，左手接種流感疫苗；施打肺炎鏈球菌疫苗目的在於降低感染肺炎鏈球菌的風險，並進一步減少病人出現併發症的機會，如中耳炎、鼻竇炎、肺炎、敗血症、腦膜炎等。

關於公費肺炎鏈球菌疫苗，設籍臺中市60-74 歲市民與 55-74歲原住民市民，市府免費提供 1 劑23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種。108年度台中市採購23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗8000劑，截至2019年12月中尚有4300劑可供民眾接種。(請參下圖) 

市面上的肺炎鏈球菌疫苗有 23 價和 13 價兩種，23 價疫苗可快速激活體內的 B細胞淋巴球且保護範圍涵蓋 23 種肺炎鏈球菌，但缺點是保護效果不夠持久。13價疫苗的作用方式在於激活體內的 T 細胞淋巴球，保護範圍雖較 23 價少，但已經涵蓋最常致病的 13 類菌種，且 T 細胞淋巴球有持久的記憶能力，故 13 價疫苗作用效果較持久。(兩種藥物比較請參下圖)

至於18歲以上未滿65歲者，過去接種與接續接種如何銜接，13價與23價如何選擇，間隔多久？請參下圖。

至於65歲以上長者，過去接種與接續接種如何銜接，13價與23價如何選擇，間隔多久？請參下圖。

若不符合上述公費接種條件但計畫自費接種者，23 價疫苗藥品本身自費約 1000多元，而 13 價疫苗價格則約 3000 多元。在考量本身健康狀況及疫苗花費的前提下，可經由醫師評估後選擇合適的肺炎鏈球菌疫苗接種。

「藥物造成的腎病變」通常尿蛋白很少或沒有

文/張浤榮(腎臟科醫師)

雖然「尿蛋白」是腎臟受損的一個指標，但是「沒有尿蛋白」不表示腎臟結構完全正常；本文要介紹為什麼因傷腎藥物所造成的急慢性腎損傷通常「尿蛋白很少」或甚至「沒有尿蛋白」。

這要從為什麼會產生尿蛋白說起，絕大部分的尿蛋白來自「腎絲球」病變，由於腎絲球顯微結構的病變(用顯微鏡才看得出，以超音波看不出來)，如腎絲球腎炎、糖尿病腎病變等等，這類患者所造成的臨床現象，嚴重者會因尿蛋白大量流失，導致血液中「白蛋白下降」，白蛋白下降會導致血管內體液漏出造成下肢或全身水腫，所以「腎絲球疾病」合併大量尿蛋白的患者，他們的臨床症狀通常是以「水腫」為主，最典型的患者為糖尿病腎病變患者。

另一類極端對比的疾病是「因傷腎藥物所造成的急慢性腎損傷」的患者，他們通常「尿蛋白很少」或甚至「沒有尿蛋白」，如本文影片中所介紹的個案，即使已經因藥物造成腎損傷了，但尿液分析竟完全正常。

原因是「傷腎」藥物，所攻擊的腎臟顯微區域(以顯微鏡來看)是「腎間質」部分，而非「腎絲球」部分，因此初病變不會有「尿蛋白」產生，然而若腎臟若已嚴重廣泛性病變，連腎絲球都已連帶受損，難免會有蛋白尿產生，然而即使如此，其蛋白尿量還是比「腎絲球疾病或糖尿病腎病變」患者少很多，也就是因「傷腎藥物」造成腎功能不良的患者，幾乎不會有「水腫」問題，甚至嚴重到接近洗腎時仍然尿量正常也不會水腫，表示腎臟排毒素功能受損但排水功能沒有受損。

「傷腎藥物」有哪些，常見者包括止痛藥物(如痛風患者)、經腎代謝的化療藥物、含有馬兜鈴酸的中藥、抗生素(如Gentamycin、Amikin等)、鋰鹽(身心科藥物)；然而「傷腎藥物」只是「間質性腎病變」的原因之一；造成間質性腎病變的其他原因包括顯影劑、反覆腎臟感染(細菌性、病毒性或鉤端螺旋體)、或重金屬鉛中毒(電池相關工作者)等等。

若已造成間質性腎臟病變，其改善之道並非急急忙忙再尋求「護腎藥物」，而是回歸用藥使用之注意，將造成腎臟損傷的藥物停用或減量(減到安全劑量，如痛風或化療患者)，此外，由於腎功能的變動臨床上沒有症狀或察覺，保持定期抽血檢測腎功能，提醒自己定期注意是比較「保庇」的做法。

藥物導致「間質腎病變」另有一個特色，就是單次尿液試紙檢測可能會有「尿糖」陽性反應，一位沒有糖尿病的人為什麼會產生尿糖呢? 在正常的腎臟生理情況時，腎絲球所過濾出的葡萄糖應在近端腎小管回收，而藥物所導致的「間質腎病變」，就是腎小管的所在位置，而且是以近端小管最優先受損，所以「葡萄糖」回收功能受損，尿液中出現尿糖，這個尿糖反應在腎臟恢復時也會一併消失。

嚴重的「間質腎病變」患者，另外還有一個特色，也就是「貧血」會比「一般腎病變」患者更加嚴重，因為「腎臟間質」就是「腎臟纖維母細胞」所在位置，纖維母細胞具有製造「紅血球生成素(Erythropoietin，EPO)」的重要功能，這是「間質腎病變」患者更加貧血的原因。

初診患者在驗血、驗尿之後，與醫師討論報告時有時會很驚訝，為什麼我沒有講我的藥物史，醫師怎知道我以前吃藥吃很多，答案其實簡單(如前述說明)，因為血液報告、尿液報告以及有無水腫等等情況已經足夠提供醫師拼湊出「初診患者的藥物史」。

請參考影片介紹，便於瞭解腎臟的「間質區域」。

參考文章

痛風患者如何避免洗腎

https://changhr.blogspot.com/2019/08/blog-post_17.html