請問醫師；我的腎臟是不是被重金屬感染?

 

文/張浤榮醫師

今天要分享的是，網路的資料很豐富，遇到問題還是要請醫師說明，不適合自行以網路資料推演與解讀!

 

事情是這樣的：

 

有位患者，因為泌尿道感染發燒住院，而且膀胱感染上傳到腎臟造成急性腎盂腎炎，經過完整治療後出院時，住院醫師開立出院診斷書時，給了一個非常學術又專業的診斷名稱 「急性腎間質腎炎」。

 

患者回家後，對於診斷所述 「急性腎間質腎炎」這個名稱有點不瞭解產生好奇，於是上網查詢。

 

網路上查到，重金屬會引起腎間質腎炎，所以患者產生我的腎臟是不是被重金屬感染的詢問?

 

正確的說明是，很多原因會造成腎臟間質疾病，常見者包括止痛藥、經腎代謝的化療藥、含有馬兜鈴酸的中藥、抗生素(如Gentamycin、Amikin等)、鋰鹽(身心科藥物)，然而「傷腎藥」只是「間質性腎病變」的原因之一，其他原因包括顯影劑、腎臟感染(細菌性、病毒性或鉤端螺旋體)、或重金屬鉛中毒(電池相關工作者)等等。

 

這位患者是因上行性泌尿系統感染，而非其他原因，也可以診斷為 「急性腎盂腎炎」。

 

現代人的煩惱已經夠多了，網路資料過度豐富容易造成困擾，就把煩惱交給醫師吧!

 

#「藥物造成的腎病變」通常尿蛋白很少或沒有

http://changhr.blogspot.com/2016/04/blog-post_11.html

#希望戰爭的殘酷趕快結束

 

Entresto健保使用規定

 

2.14.Sacubitril+Valsartan (如 Entresto)：(106/3/1、109/6/1、110/7/1、111/5/1)

1.限符合下列各項條件之慢性收縮性心衰竭患者使用：

(1)依紐約心臟協會(NYHA)心衰竭功能分級為第二級至第四級。左心室收縮功能不全，左心室射出分率(LVEF)≦35% (初次使用者須檢附半年內心臟超音波、心導管左心室造影、核醫、電腦斷層或磁振造影等標準心臟功能檢查的左心室射出分率數值結果為參考依據；如果是急性心肌梗塞、急性心肌炎或初次裝置左心室再同步心律調節器或左心室再同步去顫復律器者，須經治療至少 3 個月並附上往後半年內之心臟超音波、心導管左心室造影、核醫、電腦斷層或磁振造影

等標準心臟功能檢查的左心室射出分率數值結果為參考依據)；或左心室射出分率(LVEF)介於 36%至 40%且對 SGLT2 抑制劑不耐受之病人(109/6/1、110/7/1、111/5/1)。

(2)經 ACEI 或 ARB 穩定劑量治療，及合併使用β-阻斷劑最大可耐受劑量已達 4 週

(含)以上或使用β-阻斷劑有禁忌症而無法使用，且再併用 SGLT-2 抑制劑治療12 週之後，LVEF 仍≦35%，或對 SGLT-2 抑制劑無法耐受，仍有心衰竭症狀者。(109/6/1、111/5/1)

2.不應與 ACEI 或 ARB 合併使用，開始使用本藥，至少要和 ACEI 間隔 36 小時。(109/6/1)

3.曾有血管性水腫(angioedema)病史者，禁止使用。

4.每日限最多使用 2 粒。

5.111 年 5 月 1 日前已依修訂前之給付規定使用本藥品之病人，得繼續使用本藥品至醫師更新其處方內容。(111/5/1)

 

eGFR < 30 ml/min/1.73 m2:  建議起始劑量，為每日兩次 50 mg。依據患者耐受情況，每2至4週加倍，達到每日兩次 200 mg的目標維持劑量。 

 

輕度或中度腎功能不全患者，不需要調整起始劑量。 

 

中度肝功能不全 (Child-Pugh B 級):  建議起始劑量，為每日兩次 50 mg。依據患者耐受情況，每2至4週加倍，達到每日兩次 200 mg的目標維持劑量。 

 

輕度肝功能不全患者，不需要調整起始劑量。

 

不建議重度肝功能不全患者使用此藥物。

2021/1/17 腎臟保健健康講座，歡迎參加

 

各位腎友2021新年快樂，我們於1/17週日早上在中山醫學大學舉辦一場免費健康講座，並擴大講題適合更多人聽講，歡迎參加，為統計人數及教室，請務必點選下列連結或掃描QR code報名

http://shorturl.at/iuyDX

 

時間：110/1/17(日) 9:00-11:50

地點：中山正心樓二樓0223教室

主持人：張浤榮醫師

第一場我要講高血脂與心腎疾病的關係及新療法，除了介紹傳統療法外，還要介紹新療法有魚油、注射劑、及血脂過濾，並會提供實際案例分享，適合所有民眾及頑固型高血脂患者來聆聽

第二場邀請台中榮總肝膽科專科醫師蔡炘儒醫師要介紹腎臟患者保腎也要保肝，有B、C肝的腎友一定要來聽，因為機會很難得

第三場是我要講國際腎臟醫學會於2019年制定公布了一份腎移植抗體型排斥的新準則，讓多年來衍生各種不同療法的抗體型排斥治療有了新依據，適合腎臟移植腎友聆聽

第四場邀請旭康診所張登翔院長(前彰基醫師)，主講如何避免高鉀高磷及腎惡化，適合慢性腎病及透析患者聆聽

您也可把這個講座訊息傳給需要的人，歡迎參加並祝福新年平安快樂

張浤榮醫師 2021/1/1

GLP1-RA 健保給付規定

 5.1.3.2. Liraglutide (如Victoza)、dulaglutide (如Trulicity)、lixisenatide(如Lyxumia) 、semaglutide（如Ozempic）(101/10/1、105/5/1、105/8/1、107/4/1、107/7/1、109/5/1、109/8/1、109/9/1、109/12/1)

1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物，且併用下列藥品之一持續6個月之後，HbA1c仍高於8.5%以上之第二型糖尿病患者：(109/5/1)

(1)SGLT-2抑制劑

(2)DPP-4抑制劑

(3)SGLT-2抑制劑合併DPP-4抑制劑複方藥品

(4)Insulin

2.當患者已接受前述口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。

3.發生重大心血管事件，如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術(revascularization)、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之病人，於接受過最大耐受劑量的metformin後，仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病患者，可考慮不須使用其他口服降血糖藥品而考慮使用liraglutide或dulaglutide或semaglutide。(109/12/1)

4.本藥品不得與DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。

5.109年5月1日前已依生效前之給付規定使用本類藥物之病人，得繼續使用原藥物至醫師更新其處方內容（109/8/1）。

運動與健康

 

筆者：張浤榮醫師，資料來源：溫啟邦教授

2020年10月7日，筆者邀請國衛院溫啟邦名譽教授來中山醫學大學內科部演講，溫教授是國內著名的流病專家，他發表的文章，多刊載在國際高知名度雜誌，其中在腎臟界最知名的是，於2008年，他在Lancet雜誌發表了一篇46萬人的資料分析，提醒大家注意慢性腎臟病在族群人口中佔有11.93%，但只有3.54%的人知道自己有慢性腎臟病。

 

此次演講中，溫教授更強調運動與健康的關聯，於2011年，他在Lancet雜誌發表了一篇論文題目是「微量運動可降低死亡率和預期壽命延長」，這篇文章到目前已被引用1643次，表示該研究結果的重要性。這篇論文，其實平面與電子媒體都曾報導過，為了讓更多人知道養成每日小量運動習慣的好處，筆者再整理一次。

 

該研究收案416175人（含199265名男性和216910名女性），在1996至2008年之間接受健檢，平均追蹤8·05年。根據自我回報的每週運動量，參與者被分為以下五種運動量之一：不運動、低，中，高或非常高的運動。以非活動組當對照組，計算每組死亡風險的危險比（HR），並計算每組壽命的期望值。

 

結果顯示每天運動15分鐘的人，比起不運動的人，可減少14%總體(即不分原因)死亡率，10%癌症死亡率，19%心血管疾病死亡率，12%中風發生率，11%糖尿病發生率，並延長3年壽命。

 

以上運動的好處雖然對男女及各年齡層都一樣，但筆者對於誰對於同樣的運動可以得到更多的好處很有興趣？從該文的次分析圖表中可以看出，對於一樣的運動可以得到最多好處的分組依序是糖尿病患(HR 0.78) [註：HR是風險比，風險比小於1表示有好處，愈小代表好處愈多]，及糖尿病前期(HR 0.79)，接下來是常規飲酒者(HR 0.8)，肥胖者(HR 0.83)，男性(HR 0.84)，年齡20-59者(HR 0.84)，高膽固醇與代謝症候群者(HR 0.84)，高血壓(HR 0.85)，抽菸者(HR 0.86)，慢性腎臟病(HR 0.87)，高血壓前期(HR 0.87)，年齡大於60者(HR 0.88)，自認為健康者(HR 0.88)，及女性(HR 0.9)，對全體參與者綜合分析(HR 0.86)。

 

以上顯示不管哪一組都帶來好處，即使是每日15分鐘運動或每週92分鐘皆同，最主要的是以下民眾更需要每日運動馬上動起來，分別是糖尿病患、糖尿病前期、常規飲酒者、肥胖者、男性、年齡20-59者、高膽固醇、代謝症候群者、高血壓，因為你們(包含筆者)從運動中能賺到的好處比別人多。

那就，全民運動吧!

「尿酸」與「慢性腎臟病」有關聯嗎?

 

尿酸與慢性腎臟病的相關證據

 

前次介紹「痛風患者如何避免洗腎」，主要呼籲痛風發作時宜依照正規治療，不要自行購買止痛劑治療，因為反覆的「止痛劑使用」恐造成止痛劑慢性腎臟病，甚至洗腎。

 

而本文要介紹的是「尿酸」與「慢性腎臟病」的關聯？到底高尿酸本身與腎臟有沒有因果關係？2003年，歐洲腎臟期刊NDT，有一篇完整的論文回顧整理，題目是「尿酸」與「慢性腎臟病」，是誰在追誰? 也就是說，是尿酸造成慢性腎臟病？ 還是慢性腎臟病引起尿酸高！

 

以下介紹「高尿酸」造成「腎臟結構病變」的幾個醫學證據，提醒大家重視尿酸控制與腎臟保護的關聯！

 

高尿酸血症所導致的腎臟損傷的機轉：

1.       透過活化腎素-血管收縮素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone system，簡稱RAS系統)，尿酸會刺激血管細胞中第二型血管緊張素的產生，並增加實驗動物中腎素Renin的表達，造成老鼠實驗模式產生腎絲球高血壓(Am J Physiol Renal Physiol 2002)，引起腎絲球入球小動脈變厚，這種現象可因降尿酸治療而緩解；此外，高尿酸血症也會在老鼠實驗模式引起腎絲球肥大(Am J Neph 2003) [註：腎絲球肥大是不好的現象，是因應腎絲球受到破壞壓力所產生的代償]。此外，高血壓會造成腎素-血管收縮素上升，導致腎血管收縮，再導致尿酸滯留，另有證據表示，降低尿酸治療本身有部分類似阻斷RAS系統的作用。

2.      肥胖和代謝症候群，是高尿酸血症高危險群，這可能是因胰島素抵抗和胰島素造成尿酸尿排泄減少所致[The Am J Physiol 1995; 268: E1–E5]。

3.      飲食中富含肉，果糖和啤酒是高尿酸血症的眾所周知的危險因素；對大鼠餵食果糖實驗可以產生高尿酸血症，還可以再引起腎臟疾病，這種現象可以透過降低尿酸治療來緩解[Am J Physiol 2008; 294]。

4.      有鉛和鎘低劑量金屬中毒的人血清尿酸值也會增加，因為腎臟排泄尿酸的路徑因重金屬腎病變受阻[Am J Physiol 2007; 293: F1391–F1396]。

5.      內皮功能障礙也是原因之一：舉出生兒低體重為例，出生低體重兒與血清尿酸升高有關，在整個兒童期和青少年期血液尿酸值都會持續升高，這與其內皮功能障礙和高血壓的發生有關[Am J Hypertens 2009; 22: 403–408]。

6.      有的與遺傳因素相關，如家族性青少年高尿酸血性腎病（又稱第2型髓樣囊性腎病），這是會持續惡化的腎病，伴有腎絲球硬化和腎間質纖維化的逐漸發生[NDT 2013; 28: 2221–2228]。

7.      研究顯示，儘早開始降尿酸治療可以預防腎臟疾病的惡化[QJM 2002; 95: 597–607]。

8.      研究指出血清尿酸值，對腎絲球過濾率具有影響 [ J Am Geriatr Soc 2012; 60: 745–750]。

9.      2013年，Johnson等學者回顧了總共18篇相關探討尿酸是否會造成慢性腎臟病衍生的文獻？結論是在18篇研究中，有14篇認為尿酸會造成慢性腎臟病的發生[NDT 2013; 28: 2221–2228]。

10.   透過氧化壓力機轉Oxidative stress，2011年新英格蘭雜誌有專文介紹痛風是一種發炎性的關節炎，會造成NADPH Oxidase (位在吞噬細胞內，一種在宿主防禦系統中，預防超氧陰離子產生的重要酵素) 的活化，進而造成腎損傷。筆者於15年前也發表了一篇研究，在不同嚴重程度的痛風患者血中，其白血球、發炎指標、尿酸值都呈階梯式上升，且DNA傷害指標8-NO₂-G亦同 [Chang HR et al . Clin Chim Acta. 2005;362:170-175.]

11.     此外，也有文獻指出，高尿酸可透過粒線體功能障礙機轉導致腎臟受傷；也可透過上皮-間質轉化最終導致腎纖維化的產生。

 

以上提供的醫學實證，希望大家瞭解與相信「尿酸」與「慢性腎臟病」的關聯，唯有相信才會重視，進而執行保護策略維護健康!

 

痛風患者如何避免洗腎

https://changhr.blogspot.com/2019/08/blog-post_17.html

 

痛風與高尿酸血症的治療

https://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post.html

 

109年10月5日流感疫苗開打及公費對象

 

A.     109年公費流感疫苗全國統一自10月5日起開打至疫苗用罄為止，學生族群於校園集中接種，其餘符合公費對象可持健保卡及相關資料至本市衛生所或流感合約院所接種。

 

B.      109年流感疫苗公費對象，需具中華民國國民身分〔如為外籍人士，需持有居留證(包含外交官員證、國際機構官員證及外國機構官員證)〕，並符合下列條件者：

1.       滿6個月以上至國小入學前幼兒(103年9月2日以後出生)。

2.      國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生(含進修部學生與境外臺校，但不含補校)、少年矯正學校及輔育院學生、屬「中途學校-在園教育」性質之兒童及少年安置（教養）機構學生，以及自學學生。

3.      50歲以上成人。

4.      具有潛在疾病者，包括高風險慢性病人、含BMI>=30、罕見疾病患者及重大傷病患者。

5.      孕婦及6個月內嬰兒之父母。

6.      幼兒園托育人員及托育機構專業人員（含社區公共托育家園）。

7.      安養、養護、長期照顧等機構之受照顧者及其所屬工作人員。

8.      醫事及衛生防疫相關人員。

9.      禽畜業及動物防疫相關人員。

資料來源：台中市政府衛生局

https://www.health.taichung.gov.tw/1598440/post