痛風患者如何避免洗腎

文/張浤榮

王先生，59歲，於四月份來本科門診，雖然七年前曾在本院就醫，對我來說算是初病患者，他秀出雙手時，可見明顯的痛風石病變，不過他表示此時不痛!

很驚訝這麼多年來他都在哪裡就醫? 他說從未就醫，只要痛風發作就自行在藥房買藥或尋求打止痛針治療，這個方法非常速效，很快就好了! 痛風為什麼會以「風」為名，其實就是來得快，好得也快。

初診檢查的結果，血液肌酐酸竟高達4.6 mg/dL(正常1.2mg/dL以下)，腎絲球過濾率只剩下15 cc/min，血液尿酸值高達10.7mg/dl(正常值6.0mg/dL)(痛風石病患應<5mg/dL)，腎臟超音波證實已經慢性病變無法復原!

比對王先生先前在本院的抽血紀錄，七年前腎臟功能完全正常，而這七年間的經過恐怕只有王先生自己知道，而今只能盡力去維護這殘餘的15%腎功能!

我有另一位痛風患者，曾拿他自行購買的止痛藥讓我看，其成分的確是臨床常用的止痛成分diclofenic acid沒錯，但當時我嚇了一跳，我們醫院的一顆是25mg，而他拿來的一顆是100mg。

腎臟惡化的過程中通常沒有症狀，經常覆發的痛風病患千萬不要自行買藥自行治療，如果腎臟慢性受損實在划不來，應該透過專科醫師診治，配合飲食及藥物調體內尿酸代謝，確保不再覆發，也就不會有止痛藥曝露了，也就不會有腎損傷風險。

朋友們可能知道：尿酸過多會造成尿酸結晶沉積在腎臟，最終導致尿酸腎病變，網路上可以找到不少文章介紹尿酸結晶腎病變。不過，痛風患者洗腎最常見的主因還是覆發時經常因為圖方便自行買藥自行治療!

我們經常聽到「三高」這個名詞，如高血壓、高血糖、高血脂；我的部落格刊頭所示「四高防治」，就是除了三高控制之外，「尿酸代謝控制」也一樣重要。

如何防治糖尿病腎病變進展

文/張浤榮

2019/8/10中山腎臟科配合市府衛生局政策，主辦醫事人員「三高與慢性腎臟病防治」繼續教育，今年我選擇「預防糖尿病腎病變進展」 為主題，為擴大將演講內容讓腎友瞭解，也在此再宣導一下。

在流行病學方面，糖尿病腎病變約發生於三分之一的第一型或第二型糖尿病患者; 糖尿病患者比非糖尿病患者有高出兩倍的風險產生慢性腎病變，其風險比率在各個國家各有不同，約介於1.3 ~4.6倍之間。Adv Chronic Kidney Dis. 2018 25:121-132.

糖尿病腎病變的定義是，持續性的白蛋白尿(連續三個月單次尿液的白蛋白與肌酐酸比值albumin-to-creatinine ratio [UACR] ≥ 30 mg/g ) 且/或不論其原因、持續的估計腎絲球過濾率(eGFR)偏低。Kidney Int Suppl 2013; 3: 1-150.

造成糖尿病腎病變的原因，有多重因素，簡單劃分可分為不可人為控制之先天因素，及可控制的後天因素兩大類。Adv Chronic Kidney Dis. 2018 ;25:121-132。

不可控制之因素包括：遺傳、種族、男性、早期發病於5〜15歲之間、罹病時間、高齡、第二型糖尿病，高血壓、胰島素阻抗等等。Adv Chronic Kidney Dis. 2018 ;25:121-132

而可控制之因素包括：血糖控制不良、高血壓、血脂異常、抽煙、肥胖、胰島素抵抗、運動量少、高鹽攝取、出生體重、娘胎內接觸糖尿病、牙周疾病等等。Adv Chronic Kidney Dis. 2018 ;25:121-132。以上這些可控制之因素，就是糖尿病腎病變患者為預防洗腎必需注意改善的風險因素。

首先談血糖控制，積極的血糖控制是否對預防腎病惡化有幫助？如果是在腎病初期，譬如微蛋白尿期、或蛋白尿期，答案是肯定的[證據來源包括DCCT研究、UKPDS研究、VADT研究、ADVANCE研究、ACCORD研究]；但若談到預防洗腎的發生，前述這些研究結果大多統計上沒有意義，只有唯一ADVANCE研究認為有效果[風險比0.35(0.15-0.83)]。Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 2018:12: 585–590. 

註：本文以上列舉的醫學研究，都是大型隨機分派研究，隨機分派研究的分析結果，在所有研究設計之位階之中，其結果是最為可信的。

其次是血壓控制，2008年有一篇文章，介紹各種不同的腎病惡化的病理生理機轉，明白指出Angiotensin II(血管收縮素II)為所有腎臟損傷機轉的核心角色，Nat Clin Pract Cardiovasc Med (2008)。反過來說，如果要抑制腎臟惡化的病理生理機轉，可以抑制血管收縮素系統，也就是使用這類降血壓藥。

血管收縮素係屬於腎素-血管收縮素系統（Renin-angiotensin system，簡稱為RAS）或稱腎素-血管收縮素-醛固酮系統（Renin-angiotensin-aldosterone system, 簡稱為RAAS）；抑制這個激素系統對腎臟有保護的作用，常使用的藥物有兩類，第一類是血管張力素轉化酶抑制劑（ACE inhibitor，簡稱為ACEI）、第二類是血管收縮素受體拮抗劑（Angiotensin II Receptor Antagonist，簡稱為ARB）；因為第一類ACEI對亞洲人來說容易造成長期乾咳，所以目前市面上最常用的藥物是第二類的ARB類降血壓藥。

一般而言，糖尿病發生腎病變時，腎絲球為代償其功能性的腎實質減少，會有腎絲球高過濾的現象(Glomerular hyperfiltration)，而這種腎絲球內高過濾現象，會造成腎絲球內高壓，隨著時間逐漸造成腎臟功能的惡化，相反的，如果以抑制血管收縮素激素系統之藥物來降血壓，可以將腎絲球的入球小動脈放鬆，又讓出球小動脈放更鬆，腎絲球內的血液灌流會比較好，腎絲球內的壓力自然可減低。

如果真要比較血糖控制或血壓控制何者更為重要? 或者說血糖控制或血壓控制何者帶來更多好處，2000年芝加哥大學Bakris教授指出，不管是在中風、任何糖尿病觀察指標、死亡、微小血管病變等各種觀察指標，血壓控制都比血糖控制帶來更多的好處。Bakris et al. AJKD 2000; 36: 646-661.

在所有ARB與糖尿病腎臟保護的隨機分派大型人類研究中，最有名的兩篇是同時在2001年發表於新英格蘭雜誌的研究，一篇是以藥物Losartan 進行的RENAAL研究(NEJM 2001;345:861–9)，另一篇是以藥物Irbesartan 進行的IDNT研究(NEJM 2001;345:851–60.)，正因為這兩個研究的發現，所以嚴格來講對於ARB類的降血壓藥，美國FDA只核准Losartan和Irbesartan這兩種藥具有「糖尿病腎臟病」的適應症。

至於血壓控制的目標為何? 各個國際治療指引互有爭論，譬如第八屆聯合國家委員會JNC 8指引及歐洲ESH/ESC指引推薦140/90 mmHg，而國際腎臟醫學會KDIGO指引和美國腎臟基金會NKF指引推薦糖尿病腎臟病者為130/80 mmHg，美國心臟學會ACC/AHA指引則推薦 130/80 mmHg。

血壓控制並非越低就越好，其實會有J曲線效應(太高或太低都不好)，2011年JAMA雜誌有一篇針對35國20330位大於50歲近期中風的病人研究，病人依收縮壓共分為五組，分別為<120、120-130、130-140、140-150、>150等五組，研究目標為是否發生再發性中風，追蹤兩年半後，研究發現收縮壓為130-140mmHg這組風險最小；而收縮壓為120-130mmHg者風險為收縮壓130-140mmHg這組的1.29倍；而收縮壓為140-150mmHg者風險為收縮壓130-140mmHg這組的1.23倍，而收縮壓為>150mmHg者風險為收縮壓130-140 mmHg這組的2.08倍。足見收縮壓太高或太低都不好，目標若130/80 mmHg就好了。JAMA. 2011;306:2137-44.

血壓過低會造成腎損傷的另一個證據，來自近年很熱門的SPRINT研究，發表於2015年新英格蘭雜誌(NEJM 2017; 377:733-44)，參與研究共有9361位大於50歲全部沒有糖尿病的高血壓病患，隨機分派分成積極血壓控制組(收縮壓<120; 4678人)、另一組為傳統控制組(收縮壓<140; 4683人)，這個研究觀察的綜合指標包括心肌梗塞、急性冠心症，中風，心臟衰竭或死於心血管病因，研究結果發現積極控制組的心血管疾病發病率以及任何原因死亡率較低，但是急性腎損傷較多。該研究於2018年於美國腎臟病雜誌再度發表腎臟追蹤報導，說明積極血壓控制組的病人有3.8%(179人)發生急性腎損傷，而傳統控制組只有2.3%(109人)發生急性腎損傷，積極血壓控制發生急性腎損傷的風險是傳統血壓控制的1.64倍(95%信賴區間1.3~2.1)。AJKD 2018; 71:352–361。

其次我們談一下降血糖藥的護腎效果，在多重種類的降血糖藥物中，能夠有減少糖尿病腎病變的證據者，只有三類血糖藥有這種效果：SGLT2抑制劑(口服)、DPP4抑制劑(口服藥)與GLP-1受體促效劑(針劑)等。

前次文章我們介紹了SGLT2抑制劑(口服)和GLP-1受體促效劑(針劑)這兩類藥物有「延長壽命」的效果，請參考這篇文章http://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post_26.html

降血糖藥SGLT2抑制劑，會在腎臟阻止糖份回收，導致糖份從尿液排出，由於兼具排鈉、排水、排尿酸、降血壓、降體重等心血管綜合益處，在存活分析統計時，使用者與對照組竟在第三個月就呈現有意義的延壽差別，目前市面上這類藥物有三種廠牌，分別是恩排糖 (Jardiance)，福適佳(Forxiga)、可拿糖(Canaglu)；其中恩排糖與可拿糖在藥物仿單註明腎絲球過濾率要大於或等於45 mL/min才可使用，而福適佳要腎絲球過濾率要大於或等於60 mL/min才能使用 [腎功能愈正常時才會愈有效，當腎臟功能不好時，腎小管功能已受損，以藥物利用腎小管阻止回收糖份，讓尿糖排出的效果就會變差。腎小管將糖分逐漸排出的同時，也會同時排出尿鈉，當腎小管末端感知排出糖與鈉過多時，會透過「腎小管-腎絲球反饋」，讓入球小動脈收縮以讓腎絲球內灌流減少、壓力減少，達到絲球內降壓的護腎效果。

至於DPP4抑制劑類降血糖藥，Linagliptin在動物實驗可以減少糖尿病腎病變的發生Diabetes 2014; 63:2120-2131，而Linagliptin的臨床實驗，有162位linagliptin使用者，與55位使用安慰劑者比較，參加者的UACR介於30-3000mg/g之間(中位數為73.8mg/g)，研究分析在第12週時UACR下降25%，而第24週時UACR下降28%。

註: UACR為單次尿液的白蛋白除以肌肝酸，所得比值為估計值， 健康人為每日<30mg/g(正常值) ; 若30-300 mg/g之間為微蛋白尿；>300 mg/g為蛋白尿。

關於UPCR及UACR的定義，請參考這篇文章

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post_31.html

關於GLP-1受體促效劑(這是針劑)的保護糖尿病腎研究，Liraglutide藥物繼2016年首篇發表於新英格蘭雜誌N Engl J Med. 2016;375:311-22，除表示不但可降血糖還可延長存活率外，又於2017年在新英格蘭雜誌續發表LEADER研究對於腎臟保護的成果，共有9340名患者接受隨機分組，追蹤3.84年。 Liraglutide的使用者發生腎臟觀測終點的個案(共4668名患者有268名發生，個案發生越少越好)少於安慰劑組(共4668名患者有337名患者發生)，風險比率為0.78 (95％置信區間0.67-0.92; P = 0.003），看來有22%的風險下降。N Engl J Med. 2017; 31; 377:839-848。

以上為防治糖尿病腎病惡化的學術理論基礎與證據，若您需要進一步諮詢或與張浤榮醫師面對面學術討論，建議於週五早上在尊榮門診中心有VIP諮詢門診，請洽04-36013700(有專人約診)，或電子郵件洽premium@csh.org.tw(尊榮門診中心)約診(尊榮門診較健保門診適合長時段醫療討論與教學)。

張浤榮醫師門診時間表

http://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post_30.html

應邀花蓮演講：腎絲球腎炎之治療綜論

文/張浤榮醫師/20190802

2019/8/2 我應邀到花蓮演講

講題是「腎絲球腎炎之治療綜論：治療準則整合及個案分享」

與慈濟徐主任和同仁們共同研討

這次是我再訪花蓮

我喜歡來這裡 也造訪了我在花蓮的腎友

這裡風土民情親切 藍天白雲燦爛

除了普悠瑪車票秒殺沒買到以外

搭自強號五個小時悠閒的來也不錯

金針花海開了

如果覺得六十石山太遠

赤科山稍微近一些

對了、分享一個好消息

前次文章我們提到老年人腎絲球腎炎之治療拿捏

https://changhr.blogspot.com/2019/07/blog-post.html

文末提到的那位74歲男性，尿蛋白3價，合併雙下肢水腫，每日尿蛋白流失量高達7212毫克(7.21克)(正常人應小於0.2克)，其病理診斷為膜性腎絲球腎炎，初診是2019/6/11，他在最近(7月底)蛋白尿已經只剩下每日1216毫克(1.2克)，不到兩個月時間，已經恢復七分之六了。

 

關於UPCR的意義，請詳這篇文章

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post_31.html

膜性腎絲球腎炎的治療

http://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post_28.html

張浤榮醫師部落格

http://changhr.blogspot.com/

尊榮門診介紹

文/張浤榮

1.       A女士是境外多囊腎腎友，因獲得當地醫療訊息不易，得知本院有藥物諮詢及基因檢查服務(疫情前)，以網路先通知我們即將入境看診並約好尊榮門診時間，另因其叔叔也疑有多囊腎，故A女士與其叔叔一同來門診，A女士沒有台灣健保，我們除了提供藥物完整解說外，並提供免費基因篩檢(酌收檢體郵寄工本費)，並立即做自費電腦斷層腎臟大小掃描(測量多囊腎體積，這是Tolvaptan用藥前的評估)，我們將透過網路將其報告寄回。

2.      B先生是糖尿病合併慢性腎衰竭患者，因對於健康的高度要求，每次門診都有超過十個問題想要討論，礙於健保門診病人多且時間壓縮，主動要求轉尊榮門診，尊榮診有專人預約掛號(專線04-36013700)，有沙發候診區，有電視及書報提供，前一日專人通知到診時間不需久候，門診討論時間充足可以充分溝通，門診結束亦有專人負責領藥，尊榮門診與健保門診之差額為850元，適合需要較長時段諮詢患者!

3.      C女士性喜寧靜並注重隱私，本院尊榮門診的環境相當適合她的就診需求。

4.      D先生雖然年輕，但已久病25年，對於健康有許多盼望，雖然來台中需搭高鐵，但他願意每隔一段時間來中山討論腎臟問題，D先生很特別，只討論病情不拿藥，就診主要是諮詢與釋疑。

以上是尊榮門診概況簡介，張浤榮醫師的尊榮門診時間為週五早上，掛號專線04-36013700，請利用以下掛號系統連結、或尊榮門診email: premium@csh.org.tw約診詢問!

腎臟保護的重點不在「藥」，而是「充分的學習與瞭解」，祝福所有關心健康的腎友們!

掛號請由此入
(連結後請先點選大慶總院、中興分院或尊榮醫療)

多囊腎友福音： 健保新藥 Tolvaptan 108/7/1 上路

文/張浤榮

Tolvaptan，商品名為Jinarc，通過美國FDA核准的日期是2018年4月23日。對於有快速惡化風險的自體顯性多囊性腎臟病病患，是第一種延緩腎功能惡化的藥物治療。

關於多囊腎新藥Tolvaptan的背景介紹，以及該藥於新英格蘭雜誌所發表的兩篇研究結果，我們先前者這一篇文章介紹過。

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post.html

在台灣，該藥於2019/7/1健保正式上路，其使用規定如下(符合使用條件者需透過腎臟專科醫師向健保局提出事前申請書審查)：

Tolvaptan (如Jinarc)(108/7/11) 健保使用規定：

1. 限腎臟專科醫師處方，須經事前審查核准後使用，每日至多使用2 粒，每年檢附評估資料重新申請。

2. 限用於已出現病情迅速惡化跡象之第3期慢性腎臟病的18-50歲自體顯性多囊性腎臟病(ADPKD)患者，且腎臟影像呈雙側/瀰漫性水泡，病情須符合下列至少一項：

(1) 一年之內eGFR下降≧ 5.0 mL/min/1.73m²或五年內eGFR每年下降≧ 2.5 mL/min/1.73m²且排除其它如脫水、藥物、感染、阻塞等原因所致。

(2) htTKV符合Mayo分期1C-1E disease

3.病患開始使用tolvaptan前，確認下列條件及病史：

(1)用藥前肝功能正常

(2)血清尿酸濃度控制在7mg/dL 或以下

(3)沒有青光眼或經眼科醫師證明眼壓控制良好

(4)沒有皮膚腫瘤的病史

(5)沒有電解質異常

(6)排除懷孕、哺乳、脫水、尿路阻塞、 及肝臟損傷病史

4.出現下列情況時停用 tolvaptan：

(1)在藥物調整後，肝功能指數仍高於上限三倍

(2)在使用tolvaptan一年後，eGFR下降仍 ≧ 5mL/min/1.73m² 

(3)有明顯副作用以致有危害健康的疑慮時

亞洲腎臟座談醫學會獲最佳海報提名

文/張浤榮 2019/7/21

2019/7/19-21我受邀參加在新加坡舉行的第18屆亞洲腎臟座談醫學會並投稿論文，我們的海報論文通過第一輪初選，獲選為最佳海報提名。

我們的論文題目是：不同透析液鉀濃度對血液透析患者心電圖QTc離散度的影響(Effect of Different Dialysate Potassium Concentrations on QTc Dispersion in Hemodialysis Patients)

這個研究設計是關於血液透析A液鉀離子濃度的轉換，去年我們腎臟科在論文研讀會時注意到，透析過程中鉀離子的過度矯正，可能造成透析中或透析後的心律不整，根據國外報導，最怕的是誘發心臟風險。

先前我們透析室的透析A液鉀離子濃度有兩種，一種是1 mEq/L，另一種是2 mEq/L。為了提升患者透析安全，將尚在使用透析A液鉀離子濃度為1 mEq/L的患者，共有19人全數轉變為2 mEq/L(經患者同意)，以心電圖的QTc離散度來代表不同鉀離子濃度是否具誘發心律不整風險的指標(QTc離散度越大代表誘發心律不整可能性越大)。

研究結果發現，使用A液鉀離子濃度1 mEq/L透析，透析後的血鉀濃度較低，而洗後與洗前的心電圖的QTc離散度相比，洗後的QTc離散度在統計上明顯較大(p=0.02)，結論是：使用血液透析A液的鉀離子濃度為2 mEq/L可能較為安全。

雖然我們的海報在最後總決選沒有獲獎，不過只好以「入圍就是得獎」勉勵自己，下次再接再厲，繼續提升病人安全才是我們更主要的責任!

關於長者腎絲球腎炎之免疫抑制治療：該或不該?

文/張浤榮

2008年時我曾到日本東京醫科大學八王子醫院擔任訪問學者，期間也受邀在該院發表兩個主題的演講，其中一個主題是關於我的博士論文分享，向日本醫師介紹中草藥馬兜鈴酸與腎病變以及泌尿系統癌症的關聯，所引用之證據有細胞研究、動物研究以及人類統計之證據。(註：雖然名為中草藥馬兜鈴酸與腎病變，但是這是世界關心的話題)

2008年於東京醫科大學擔任訪問學者

2008年，比利時學者在國際腎臟雜誌發表馬兜鈴酸腎病變是世界性問題

註：張浤榮關於中草藥馬兜鈴酸博士論文

http://140.128.138.210:8080/ir/handle/310902500/215

註：張浤榮與劉秉慧老師共同指導研究生，主題為：馬兜鈴酸在人類腎細胞株所誘發的氧化壓力及其影響

http://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh1?DocID=U0003-2408200921162300

在日本時，我每日跟日本醫師一起查房或門診，2008年時我觀察到一個特別的現象，就是日本腎臟科病房的住院患者，平均年齡都很大，超過八十幾歲的人很多，而且長輩病況逐漸穩定後，也不太想出院。當時我們中山醫院腎臟科病房的住院患者，大多年齡約六十幾歲，這個差異當時給我的印象很深。

而今2019年，十一個年頭過去，當初我在日本病房的印象已經搬到台灣來了，目前在我們的腎臟科病房，超過80歲長者比比皆是，研究報導台灣是亞州國家族群年齡「老化速度最快」的國家(因為生育率小的關係)。

因此，以前不曾見或是很少見的老人腎病，現在都遇見了! 您能想像98歲的長者初發生尿毒症腎衰竭嗎? 98歲的長者發生尿毒症的治療方式也跟五六十歲的中年患者一樣嗎? 相信不論您是否具醫療專業知識，大家都會認為「不應該一樣」。

蛋白尿或腎絲球腎炎可簡單分成「非免疫疾病」及「免疫疾病」兩大類；「非免疫疾病」如糖尿病腎病變在發生蛋白尿時不需免疫抑制劑治療；而「免疫疾病」在治療時則需要免疫抑制劑治療，免疫疾病最常見的腎絲球免疫疾病為IgA腎炎，我們在先前介紹過。http://changhr.blogspot.com/2019/05/iga.html

問題就來了，免疫抑制劑治療有利也有弊，免疫抑制治療可能治癒蛋白尿讓水腫不再發生、但可能誘發感染風險，尤以長者為是，利弊之間需要權衡，療效與風險也都需要讓患者與家屬瞭解，在了解全盤醫療知識後家屬也可以參予醫療決策決定(Share Decision Making)，此外，縮短回診間隔可頻繁安全評估並提升病患治療安全。

這是一位74歲男性，尿蛋白3價，合併雙下肢水腫，每日尿蛋白流失量約為7212毫克(7.21克)。其病理診斷為膜性腎絲球腎炎，外院醫師建議保守治療，因水腫與症狀持續，再來本院諮詢。

註：正常人每日尿蛋白流失量小於0.2克；大於3.5克即為嚴重，尿蛋白流失多，血液中白蛋白會過低並導致腳水腫。

註：尿蛋白的檢驗與判讀，請詳這篇文章

https://changhr.blogspot.com/2019/03/blog-post_31.html

註：關於膜性腎絲球腎炎的治療，請詳這篇文章

http://changhr.blogspot.com/2019/04/blog-post_28.html

UPCR約為每日尿蛋白流失總量之估計值，

以此圖為例7212約為每日尿蛋白總流失7212毫克，即7.21克

(正常人每日小於0.2克)

經由雙向溝通，免疫抑制劑治療的全盤介紹，患者與家屬瞭解後決定接受輕度免疫抑制治療蛋白尿與水腫，如圖，治療前每日尿蛋白流失量約為7212毫克(7.21克)，接受兩週治療後尿蛋白減為一半約為3738毫克(3.73克)，再經一週尿蛋白再減為2308毫克(2.3克)，目前無任何治療不適應，預估到達蛋白尿完全緩解之療程約為9-12月，持續監測治療中。